發(fā)病機(jī)制
低密度脂蛋白受體亦稱為Apo B，E受體，是一種細(xì)胞表面糖蛋白，以肝細(xì)胞含量最多，低密度脂蛋白受體基因位于人類第19號(hào)染色體，家族性高膽固醇血癥發(fā)病的原因是低密度脂蛋白受體基因的自然突變，包括缺失，插入，無(wú)義突變和錯(cuò)義突變，已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種低密度脂蛋白受體基因突變，可分為五大類。
?、耦愅蛔儯浩涮攸c(diǎn)是突變基因不產(chǎn)生可測(cè)定的低密度脂蛋白受體，細(xì)胞膜上無(wú)低密度脂蛋白受體存在，是最常見(jiàn)的突變類型。
?、蝾愅蛔儯浩涮攸c(diǎn)是突變基因合成的低密度脂蛋白受體在細(xì)胞內(nèi)成熟和運(yùn)輸障礙，細(xì)胞膜上低密度脂蛋白受體明顯減少，也較常見(jiàn)。
?、箢愅蛔儯浩涮攸c(diǎn)是突變基因合成的低密度脂蛋白受體可到細(xì)胞表面，但不能與配體結(jié)合。
?、纛愅蛔儯捍祟愅蛔兪浅墒斓牡兔芏戎鞍资荏w到達(dá)細(xì)胞表面后雖能結(jié)合低密度脂蛋白，但不能出現(xiàn)內(nèi)移。
Ⅴ類突變：其特點(diǎn)是低密度脂蛋白受體的合成，與低密度脂蛋白的結(jié)合以及其后的內(nèi)移均正常，但受體不能再循環(huán)到細(xì)胞膜上。
不同種族，低密度脂蛋白受體突變的發(fā)生有差異，例如French-Canadians的雜合子家族性高膽固醇血癥中，受體基因缺失所致的突變占60%，低密度脂蛋白受體的缺陷最突出的異常是低密度脂蛋白從血漿中分解減慢，在低密度脂蛋白受體正常時(shí)，部分中間密度脂蛋白可直接被肝臟低密度脂蛋白受體攝取而分解，而在家族性高膽固醇血癥，低密度脂蛋白不能被分解，造成更多的中間密度脂蛋白轉(zhuǎn)化為低密度脂蛋白，使低密度脂蛋白產(chǎn)生增加。
高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要是脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤和脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈硬化，盡管高脂血癥可引起黃色瘤，但其發(fā)生率并不很高;而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展又是一種緩慢漸進(jìn)的過(guò)程，因此在通常情況下，多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀和異常體征，不少人是由于其他原因進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)有血漿脂蛋白水平升高。
1.發(fā)病年齡，性別與種族
盡管純合子家族性高膽固醇血癥非常少見(jiàn)，但其發(fā)病年齡較早，患者在10歲前即可出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀和體征，如得不到及時(shí)有效的治療，患者常于20歲左右死于心肌梗死，脂蛋白脂酶缺乏癥從嬰兒或兒童時(shí)期開(kāi)始即可表現(xiàn)為乳糜微粒綜合征(chylomicronemia syndrome)。
家族性載脂蛋白B100缺陷癥主要見(jiàn)于高加索種族人群，直到1993年才發(fā)現(xiàn)1例具有中國(guó)血統(tǒng)的患者，其LDL-膽固醇水平在兒童或青少年時(shí)期即開(kāi)始升高，隨著年齡的增長(zhǎng)，血漿總膽固醇和LDL-膽固醇水平會(huì)繼續(xù)升高。
并非所有的原發(fā)性高脂血癥都是從幼年起開(kāi)始發(fā)病，家族型混合型高脂血癥患者除少數(shù)可在兒童期發(fā)病外，大多都在成年以后才出現(xiàn)高脂血癥，除了顯性遺傳的載脂蛋白E突變以外，Ⅲ型高脂蛋白血癥很少見(jiàn)于20歲以下的兒童和青少年，且男性較女性多見(jiàn)，男性的發(fā)病年齡亦早于女性，女性一般于絕經(jīng)后才發(fā)病，家族性高三酰甘油血癥也是在成年后才發(fā)病。
2.早發(fā)性心血管疾病
常有早發(fā)性冠心病的家族史，家族性載脂蛋白B100缺陷癥早發(fā)性冠心病的發(fā)生情況與家族性高膽固醇血癥的雜合子類似，60歲以前發(fā)生冠心病者約占1/3，發(fā)生周圍血管病變者常合并有高血壓，48%的患者有頸動(dòng)脈粥樣硬化。
早發(fā)性血管性病變?cè)冖笮透咧鞍籽Y較為常見(jiàn)，除了早發(fā)性冠心病之外，下肢周圍血管病變亦常有發(fā)生見(jiàn)表2，家族性脂蛋白脂酶缺乏癥一般很少發(fā)生早發(fā)性冠心病。
3.胰腺炎
家族性脂蛋白脂酶缺乏癥患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛細(xì)血管，引起局限性胰腺細(xì)胞壞死而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)生，有1/3～1/2的患者可發(fā)生急性胰腺炎，常于進(jìn)食高脂飲食或飽餐后發(fā)生，腹痛的程度與血漿三酰甘油水平呈正相關(guān)，此外，腹痛的表現(xiàn)常因人而異，如診斷不仔細(xì)易致外科手術(shù)失誤。
家族性載脂蛋白CⅡ缺乏癥患者亦可發(fā)生胰腺炎，但其血漿VLDL-膽固醇水平相對(duì)較高，而乳糜微粒濃度較低，所以病情相對(duì)較輕，一般20歲以前癥狀不明顯。
4.黃色瘤
(1)扁平黃色瘤：主要見(jiàn)于眼瞼周圍，故又稱為眼瞼黃色瘤，在臨床上較為常見(jiàn)，一般表現(xiàn)為上瞼內(nèi)眥處的扁平丘疹，呈橘黃色，米粒至黃豆大小，橢圓形，邊界清楚，質(zhì)地柔軟，通常發(fā)展緩慢，數(shù)目可逐漸增多，少數(shù)可累及面，頸，軀干和肢體，主要見(jiàn)于家族性高膽固醇血癥，家族性載脂蛋白B100缺陷癥和Ⅲ型高脂蛋白血癥;亦可見(jiàn)于血脂正常者，可能是由于組織中的巨噬細(xì)胞過(guò)多攝取被氧化或修飾的脂蛋白所致。
(2)掌皺紋黃色瘤：分布于手掌及手指的皺紋處，呈橘黃色的線條狀扁平輕度凸起，此乃Ⅲ型高脂蛋白血癥的特征性表現(xiàn)，約有50%的患者可出現(xiàn)掌皺紋黃色瘤。
(3)結(jié)節(jié)性黃色瘤：好發(fā)于肘，膝，指節(jié)等伸側(cè)以及踝，髖，臀等部位，早期散在分布，為黃豆至雞蛋大小的圓形結(jié)節(jié)，呈黃色，橘黃色或棕紅色，邊界清楚，質(zhì)地柔軟，一般進(jìn)展緩慢，后期結(jié)節(jié)增多，并融合成大小不等的分葉狀斑塊,由于有纖維化形成，質(zhì)地逐漸變硬，不易消退，如損傷或合并感染，可形成潰瘍，此種黃色瘤主要見(jiàn)于Ⅲ型高脂蛋白血癥，亦具有特征性。
(4)疹性黃色瘤：表現(xiàn)為橘黃或棕黃色的小丘疹，其中心發(fā)白，伴有炎性基底，類似于痤瘡，好發(fā)于腹壁，背部，臀部及其他容易受壓的部位，有時(shí)口腔黏膜也可受累，主要見(jiàn)于家族性脂蛋白脂酶缺乏癥和家族性載脂蛋白CⅡ缺乏癥所致的嚴(yán)重高三酰甘油血癥。
(5)結(jié)節(jié)疹性黃色瘤：多見(jiàn)于四肢伸側(cè)，如肘部和臀部，呈橘黃色結(jié)節(jié)狀，可在短期內(nèi)成批出現(xiàn)，有融合趨勢(shì)，周圍有疹狀黃色瘤包繞，常伴有炎性基底，主要見(jiàn)于Ⅲ型高脂蛋白血癥。
(6)肌腱黃色瘤：這是一種特殊類型的結(jié)節(jié)狀黃色瘤，發(fā)生在肌腱部位，常見(jiàn)于跟腱，手或足背伸肌腱，膝部股直肌和肩三角肌腱等處，為圓形或卵圓形，質(zhì)硬的皮下結(jié)節(jié)，與皮膚粘連，邊界清楚，約有58%的家族性高膽固醇血癥患者可出現(xiàn)肌腱黃色瘤，家族性載脂蛋白B100缺陷癥患者有38%可發(fā)生肌腱黃色瘤，亦可見(jiàn)于部分Ⅲ型高脂蛋白血癥患者，如果不仔細(xì)檢查，一些小的肌腱黃色瘤很容易被遺漏，X線照片可顯示跟腱黃色瘤的情況。
上述各種黃色瘤可見(jiàn)于不同類型的高脂血癥，同一類型的高脂血癥者中也可出現(xiàn)多種形態(tài)的黃色瘤，但家族性混合型高脂血癥少見(jiàn)有黃色瘤，通常，經(jīng)有效的降脂治療，多數(shù)黃色瘤可逐漸消退。
5.其他表現(xiàn)
角膜弓又稱老年環(huán)，若在40歲以下者出現(xiàn)，則多伴有高脂血癥，早發(fā)性角膜弓多見(jiàn)于家族性高膽固醇血癥，但特異性不強(qiáng)，約有28%的家族性載脂蛋白B100缺陷癥患者可有角膜弓，此外，亦可見(jiàn)于家族性高三酰甘油血癥，家族性LCAT缺陷癥可出現(xiàn)角膜混濁。
嚴(yán)重的高三酰甘油血癥(>22.6mmol/L或2000mg/dl)，使富含三酰甘油的大顆粒脂蛋白沉積于眼底的小動(dòng)脈而產(chǎn)生高脂血癥眼底;三酰甘油沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞還可引起肝脾腫大;乳糜微粒血癥尚可導(dǎo)致呼吸困難和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，純合子家族性高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎，但具有自限性，家族性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥的患者多有肥胖，Ⅲ型高脂蛋白血癥常伴有肥胖，糖尿病和甲狀腺功能減退等其他代謝紊亂，這些情況可使患者的血脂水平進(jìn)一步升高，繼發(fā)性高脂血癥的患者可有各種原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。
關(guān)于高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的方法，為了防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，合適的血漿膽固醇水平為5.17mmol/L(200mg/dl)以下，2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃委員會(huì)成人治療組(adult treatment panel，ATP)所制定的。
新的標(biāo)準(zhǔn)建議在LDL-C濃度>130mg/dl時(shí)開(kāi)始藥物治療，以LDL-C濃度<100mg/dl為治療目標(biāo)，更強(qiáng)調(diào)低HDL-C濃度為冠心病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，將原定值<35mg/dl修改為<40mg/dl，并提出當(dāng)其濃度>60mg/dl時(shí)，可抵消冠心病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，降低了三酰甘油的分類的標(biāo)準(zhǔn)，更注重其中度升高。
國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血漿總膽固醇濃度>5.17mmol/L(200mg/dl)可定為高膽固醇血癥，血漿三酰甘油濃度>2.3mmol/L(200mg/dl)為高三酰甘油血癥，各地由于所測(cè)人群不同以及所采用的測(cè)試方法的差異等因素，所制定的高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。
1.高脂血癥的分類
慣用的高脂血癥分型并不是病因?qū)W診斷，它?？梢蝻嬍?，藥物或其他環(huán)境因素的改變而變化，高脂血癥的簡(jiǎn)易分型已包括了常見(jiàn)的，與冠心病發(fā)病關(guān)系較大的高脂蛋白血癥類型。
(1)從臨床上可簡(jiǎn)單地分為以下4類：
?、俑吣懝檀佳Y：血漿TC水平增高。
?、诨旌闲透咧Y：血漿TC與TG水平增高。
?、鄹呷８视脱Y：血漿TG水平增高。
?、艿透呙芏戎鞍籽Y：血漿HDL-C水平降低。
(2)按病因可分為
?、僭l(fā)性高脂血癥：是由遺傳基因缺陷或基因突變，飲食習(xí)慣，生活方式及其他自然環(huán)境因素等所致的脂質(zhì)代謝異常。
②繼發(fā)性高脂血癥：是由某種明確的基礎(chǔ)疾患所引起，常見(jiàn)的能引起繼發(fā)性高脂血癥的基礎(chǔ)疾患有糖尿病，甲狀腺功能低下，慢性腎病和腎病綜合征，阻塞性肝膽疾患，肝糖原儲(chǔ)存疾患，胰腺炎，乙醇中毒，特發(fā)性高鈣血癥，多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥及紅斑狼瘡，神經(jīng)性厭食癥等，某些藥物如噻嗪類利尿藥，含女性激素的口服避孕藥，甲狀腺素，促進(jìn)合成代謝的類固醇激素以及某些β-受體阻滯藥等，也能引起繼發(fā)性高脂血癥，當(dāng)這些基礎(chǔ)疾患被治愈或控制之后，或當(dāng)有關(guān)藥物被停用之后，繼發(fā)性高脂血癥即可望得到糾正。
2.明確高膽固醇以外的冠心病危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)狀態(tài)：
(1)陽(yáng)性危險(xiǎn)因素
①性別：男性發(fā)病率比女性高，在中年時(shí)高3～4倍，絕經(jīng)期后婦女發(fā)病增高，但男女之比仍在1倍左右。
?、谀挲g：隨年齡增加，冠心病的發(fā)病增加。
?、鄹哐獕海簾o(wú)論收縮壓或舒張壓長(zhǎng)期增高，均使冠心病危險(xiǎn)性增加。
?、芪鼰煟浩湮ｋU(xiǎn)程度與吸煙量有關(guān)，吸煙者的危險(xiǎn)性比不吸煙者可高1倍。
?、莨谛牟〖易迨罚褐毕涤H屬中有冠心病史，尤其有早發(fā)冠心病(指男性在55歲以前，女性在65歲以前發(fā)病)者，冠心病危險(xiǎn)性增加。
?、尢悄虿〖疤悄土繙p低：男性的危險(xiǎn)性增高2倍，女性高3～4倍，不論胰島素依賴與否，危險(xiǎn)性同樣增加。
⑦過(guò)早絕經(jīng)：女性絕經(jīng)過(guò)早，且未用雌激素替代治療者，冠心病危險(xiǎn)性增加。
⑧肥胖：肥胖的分布與程度很重要，軀干及腹內(nèi)臟器脂肪過(guò)度增加，肯定是冠心病的危險(xiǎn)因素，其他有關(guān)危險(xiǎn)因素尚有活動(dòng)少的生活方式等，血中纖維蛋白原增高，血胰島素抵抗，血中脂蛋白(a)增高或高半胱氨酸血癥等作為冠心病的危險(xiǎn)因素的重要性正在研究中。
(2)負(fù)性危險(xiǎn)因素：若血清HDL-C水平>1.6mmol/L(60mg/dl)時(shí)，可減去1個(gè)危險(xiǎn)因素，因高水平的HDL-C可使冠心病危險(xiǎn)因素減少。
(一)治療
脂代謝紊亂特別是血漿總膽固醇、三酰甘油、LDL、VLDL，水平升高和(或)HDL水平降低與冠心病及其他動(dòng)脈硬化性血管病變的患病率和病死率之間有著密切關(guān)系。高脂血癥治療的目的旨在通過(guò)降低血脂水平，以進(jìn)一步降低冠心病的患病率以及心血管事件的發(fā)生率。
原發(fā)性高脂血癥的治療措施主要有調(diào)整生活方式與飲食結(jié)構(gòu)、降脂藥物治療、血漿凈化治療、外科治療和基因治療。具體的治療方案則應(yīng)根據(jù)患者的血漿LDL-膽固醇水平和冠心病的危險(xiǎn)因素情況而決定。而且，降脂治療的目標(biāo)亦取決于患者的冠心病危險(xiǎn)因素。一般而言，危險(xiǎn)因素越多，則對(duì)其降脂的要求就越高(即目標(biāo)血脂水平越低。
對(duì)于已有冠心病的高脂血癥患者，應(yīng)采取積極有效的措施使其血脂降到較為安全的水平。這是因?yàn)榻抵委熢诮档凸谛牟』颊哐獫{膽固醇水平的同時(shí)，還可降低其心臟病的發(fā)生率，并可減少由此所致的病死率。
目前，在無(wú)冠心病的高脂血癥降脂治療方面尚存爭(zhēng)議。有人觀察到，雖然此類患者經(jīng)過(guò)降脂治療可使其心臟事件和冠心病的死亡率減少，但其總的死亡率并沒(méi)有因此而降低。不過(guò)，來(lái)自蘇格蘭西部的研究顯示，中年男性高膽固醇血癥患者在接受為期5年的降脂治療以后，其冠心病死亡率和總死亡率均有降低。原發(fā)性高脂血癥的治療方案與控制目標(biāo)。
繼發(fā)型高脂血癥的治療主要是積極治療原發(fā)病，并可適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合飲食控制和降脂藥物治療。
在進(jìn)行降脂治療的過(guò)程中，應(yīng)遵循以下原則：
?、僭l(fā)型高脂血癥是一種終身性的代謝紊亂，因此所有采取的各種降脂措施都必須持之以恒。
?、谥挥懈鶕?jù)不同的病因選擇合適的治療方案才能既經(jīng)濟(jì)、又有效地控制血脂水平。
③健康的生活方式和合理的飲食是最經(jīng)濟(jì)、最安全和療效可靠的降脂方法，同時(shí)也是其他各種降脂措施的基礎(chǔ)。
?、茉谑褂媒抵幬锏耐瑫r(shí)，仍應(yīng)堅(jiān)持健康的生活方式和飲食控制，并定期檢查肝、腎功能。
?、莶扇〗抵胧┮院螅欢ㄒㄆ诒O(jiān)測(cè)血脂水平，并根據(jù)血脂水平適當(dāng)調(diào)整降脂藥物的劑量和種類。
?、藿?jīng)調(diào)整生活方式、控制飲食和降脂藥物治療后，血脂水平仍然控制不理想者，可進(jìn)一步考慮采用血液凈化治療或外科手術(shù)治療。
據(jù)報(bào)道，通過(guò)改變生活方式(低脂飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、戒煙、行為矯正等)，可使血清總膽固醇和LDL-膽固醇水平分別降低24.3%和37.4%。
1.控制理想體重
許多流行病學(xué)資料顯示，肥胖人群的平均血漿膽固醇和三酰甘油水平顯著高于同齡的非肥胖者。除了體重指數(shù)(BMI)與血脂水平呈明顯正相關(guān)外，身體脂肪的分布也與血漿脂蛋白水平關(guān)系密切。一般來(lái)說(shuō)，中心型肥胖者更容易發(fā)生高脂血癥。肥胖者的體重減輕后，血脂紊亂亦可恢復(fù)正常。
2.運(yùn)動(dòng)鍛煉
體育運(yùn)動(dòng)不但可以增強(qiáng)心肺功能、改善胰島素抵抗和葡萄糖耐量，而且還可減輕體重、降低血漿三酰甘油和膽固醇水平，升高HDL膽固醇水平。
為了達(dá)到安全有效的目的，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：
(1)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)量如果不適當(dāng)，則可能達(dá)不到預(yù)期的效果，或容易發(fā)生意外情況。通常以運(yùn)動(dòng)后的心率水平來(lái)衡量運(yùn)動(dòng)量的大小，適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般是運(yùn)動(dòng)后的心率控制在個(gè)人最大心率的80%左右。運(yùn)動(dòng)形式以中速步行、慢跑、游泳、跳繩、做健身操、騎自行車等有氧活動(dòng)為宜。
(2)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)開(kāi)始之前，應(yīng)先進(jìn)行5～10min的預(yù)備活動(dòng)，使心率逐漸達(dá)到上述水平，然后維持20～30min。運(yùn)動(dòng)完后最好再進(jìn)行5～10min的放松活動(dòng)。每周至少活動(dòng)3～4次。
(3)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意安全保護(hù)，避免發(fā)生各種意外情況。
3.戒煙
吸煙可升高血漿膽固醇和三酰甘油水平，降低HDL-膽固醇水平。停止吸煙1年，血漿HDL-膽固醇可上升至不吸煙者的水平，冠心病的危險(xiǎn)程度可降低50%，甚至接近于不吸煙者。
4.飲食治療
血漿脂質(zhì)主要來(lái)源于食物，通過(guò)控制飲食，可使血漿膽固醇水平降低5%～10%，同時(shí)有助于減肥。并使降脂藥物發(fā)揮出最佳的效果。多數(shù)Ⅲ型高脂蛋白血癥患者通過(guò)飲食治療，同時(shí)糾正其他共存的代謝紊亂，常可使血脂水平降至正常。
飲食治療時(shí)機(jī)，主要取決于患者的冠心病危險(xiǎn)程度和血漿LDL-膽固醇水平。一般來(lái)講，冠心病的危險(xiǎn)程度越高，則開(kāi)始進(jìn)行飲食治療的血漿LDL-膽固醇水平就越低。
高脂血癥的飲食治療是通過(guò)控制飲食的方法，在保持理想體重的同時(shí)，降低血漿中的LDL-膽固醇水平。如表10示，飲食治療通?？煞謨刹竭M(jìn)行。如果在為期3個(gè)月的第一步飲食治療中，血漿LDL-膽固醇水平未能達(dá)到控制目標(biāo)者見(jiàn)表9，則需按照第二步方案進(jìn)行更為嚴(yán)格的飲食控制。對(duì)于冠心病患者，應(yīng)直接采用第二步飲食治療方案。
飲食結(jié)構(gòu)可直接影響血脂水平的高低。血漿膽固醇水平易受飲食中膽固醇攝入量的影響，進(jìn)食大量的飽和脂肪酸也可增加膽固醇的合成。盡管單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸具有降低血漿膽固醇、LDL-膽固醇水平和升高HDL-膽固醇水平的作用，但是二者所含的熱量都較高，如果攝入過(guò)多同樣可引起超重或肥胖。因此，飲食中的不飽和脂肪酸也不宜過(guò)多。通常，肉食、蛋及乳制品等食物(特別是蛋黃和動(dòng)物內(nèi)臟)中的膽固醇和飽和脂肪酸含量較多，應(yīng)限量進(jìn)食。食用油應(yīng)以植物油為主，每人每天用量以25～30g為宜。家族性高膽固醇血癥患者應(yīng)嚴(yán)格限制食物中的膽固醇和脂肪酸攝入。
5.藥物治療
(1)血脂異常的藥物治療：目前國(guó)內(nèi)外常用的藥理機(jī)制清楚、療效明確的調(diào)脂藥物有4類。其中以降低血清總膽固醇和LDL膽固醇為主的有他汀類和樹(shù)脂類。以降低血清三酰甘油為主的藥物有貝特類和煙酸類。合理的選擇治療藥物應(yīng)以臨床血脂異常分型為依據(jù)進(jìn)行選擇。
①他汀類：即三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有良好調(diào)脂療效的一類調(diào)脂藥物，也是目前臨床使用最廣泛的一類調(diào)脂藥物。目前常用的他汀類藥物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。
他汀類藥物還有降脂以外的作用，數(shù)項(xiàng)大型長(zhǎng)期隨訪的冠心病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防研究證實(shí)了他汀類藥物的治療可以使得冠心病死亡減少20%～43%;致死性或非致死性心肌梗死減少24%～33%;心血管疾病死亡減少17%～28%;腦卒中危險(xiǎn)減少20%～29%;所有原因死亡減少12%～31%。
②貝特類：即苯氧芳酸衍生物。目前，常用的有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特。綜合一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的結(jié)果，貝特類藥物降低血清三酰甘油的水平20%～60%，總膽固醇的水平10%～20%，LDL-C的下降為5%～20%;升高HDL-C的水平為5%～20%。貝特類藥物還有一定的降低血漿纖維蛋白原的作用。
貝特類藥物適用于高三酰甘油血癥以及以三酰甘油升高為主的混合型高脂血癥的患者。單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患者也可以選用貝特類藥物治療。貝特類藥物禁用于嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者、孕婦、哺乳期婦女以及有生育可能的婦女。同時(shí)使用抗凝藥物者，因抗凝作用可能被增強(qiáng)，應(yīng)注意劑量的調(diào)整。
常見(jiàn)的不良反應(yīng)有口干、食欲減退，個(gè)別病例可以見(jiàn)到轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐的升高。偶見(jiàn)性功能減退。停藥后可以迅速恢復(fù)正常。長(zhǎng)期服用的患者，可以定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，CK等，有利于預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生?！、蹮熕犷悾簾熕釋儆贐族維生素，但用量超過(guò)維生素作用的劑量時(shí)有調(diào)節(jié)血脂的作用。煙酸類藥物可使用于除純合子家族性高膽固醇血癥以及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥患者。絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)。相對(duì)禁忌證為糖尿病、高尿酸血癥、消化性潰瘍。
作為降脂藥物，煙酸類藥物的用量較大，每天達(dá)到3～6g，所以不良反應(yīng)較多。主要的不良反應(yīng)有臉部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張，消化道反應(yīng)包括惡心、嘔吐、 消化不良、肝臟損害、誘發(fā)潰瘍病等。煙酸還能降低糖耐量，惡化糖尿病，增加血尿酸，加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。因此，煙酸的使用一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。
?、軜?shù)脂類(膽酸螯合劑)：該類藥物有考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊，它們都是不為腸道所吸收的高分子陰離子交換樹(shù)脂。該類藥物的共同特點(diǎn)是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨著糞便排出，促進(jìn)膽固醇的降解。服用樹(shù)脂類藥物后，總膽固醇可以下降10%～20%，LDL-C可以下降15%～25%，三酰甘油可以沒(méi)有變化也可以由于引起原有的VLDL水平增加而使得血清三酰甘油的水平更高，因此必要時(shí)可以加用降低VLDL的藥物。該類藥物的療效與劑量有關(guān)，常從每天20g開(kāi)始增加到30g左右，分3～4次服用。
樹(shù)脂類藥物對(duì)任何類型的高三酰甘油血癥均無(wú)效。對(duì)膽固醇和三酰甘油均升高的混合型血脂異常需與其他類型的調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。樹(shù)脂類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、腹脹、便秘、味差等。味差可以通過(guò)調(diào)味劑來(lái)糾正，便秘應(yīng)注意同時(shí)進(jìn)食較多的纖維食物。由于樹(shù)脂類藥物可能干擾葉酸以及其他脂溶性維生素的吸收，因此長(zhǎng)期服用者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、D、K、鈣和葉酸，生長(zhǎng)期以及懷孕婦女更應(yīng)該注意補(bǔ)充。
?、萜樟_布考(probucol)：在服藥期間可以見(jiàn)到患者黃瘤的消退。另外，普羅布考還是一種強(qiáng)氧化劑，能預(yù)防LDL的誘變，有利于抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。
常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、腹痛，較少見(jiàn)的不良反應(yīng)為多汗、血管神經(jīng)性水腫、頭痛、頭暈、感覺(jué)異常。偶見(jiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。長(zhǎng)期服用時(shí)心電圖可以見(jiàn)到Q-T間期延長(zhǎng)，室性心律失常，所以有Q-T延長(zhǎng)病史的患者忌用普羅布考。該藥不宜用于孕婦、哺乳期婦女和兒童。停藥后的6個(gè)月內(nèi)也不宜懷孕。
?、摁~(yú)油-Omega3脂肪酸：海魚(yú)油調(diào)節(jié)血脂的機(jī)制尚不十分明確，可能是抑制了肝內(nèi)脂質(zhì)以及脂蛋白的合成，促進(jìn)了膽固醇從糞便中的排出。另外，它還能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少血栓形成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。很可能還與前列腺素的代謝，血小板以及白細(xì)胞功能的改善有關(guān)。常見(jiàn)的副作用為魚(yú)腥味引起的惡心。有消化道出血病史的患者不能長(zhǎng)期使用魚(yú)油制劑。該類制劑的療效和安全性還有待于長(zhǎng)期應(yīng)用的證實(shí)。
(2)調(diào)脂藥物的選擇：臨床實(shí)踐中，常根據(jù)血脂異常的病因以及類別，根據(jù)調(diào)脂藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)等因素進(jìn)行調(diào)脂藥物的選擇。選擇的原則可以根據(jù)表11中簡(jiǎn)單的分類進(jìn)行相應(yīng)的選擇。除了這些簡(jiǎn)單原則外，具體還應(yīng)該考慮到患者的許多具體情況，如患者的年齡、伴隨疾病、工作和生活方式以及經(jīng)濟(jì)承受能力。
有些血脂異常的患者，在調(diào)整飲食和生活方式的基礎(chǔ)上，用一種調(diào)脂藥物仍然不能達(dá)到理想的療效，可能需要聯(lián)合用藥。選擇聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其是要關(guān)注不良反應(yīng)。例如，他汀類藥物和貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，尤其是在劑量較大時(shí)，肝功能異常以及肌溶解癥的發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加，應(yīng)密切關(guān)注?？偟恼f(shuō)來(lái)，應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥。必須用時(shí)，應(yīng)劑量小、并密切關(guān)注相關(guān)不良反應(yīng)的癥狀，定期監(jiān)測(cè)肝功能、CK等主要的指標(biāo)。
6.重度血脂異常的非藥物治療
部分血脂異常的患者通過(guò)調(diào)整飲食和改善生活方式均可以達(dá)到比較理想的血脂調(diào)節(jié)效果，然而有極少數(shù)患者血脂水平非常高，多見(jiàn)于有基因遺傳異常的患者。這些患者可以通過(guò)血漿凈化治療、外科治療(如回腸末端部分切除術(shù)，門腔靜脈分流術(shù))等方法治療?；蛑委熢谖磥?lái)有可能攻克頑固性遺傳性的血脂異常。
(二)預(yù)后
血脂異常者往往伴有多種心血管危險(xiǎn)因素。血脂水平和下降會(huì)使得心血管疾病的發(fā)生率和死亡率隨著血清總膽固醇水平的增高而升高。
1.測(cè)定血脂譜全套
包括空腹TC，TG，LDL-C，HDL-C。
2.判斷血漿中有無(wú)乳糜微粒存在
可采用簡(jiǎn)易的方法，即把血漿放置4℃冰箱中過(guò)夜，然后觀察血漿是否有“奶油樣”的頂層。
3.血漿低密度脂蛋白(LDL-C)濃度
可采用Friedewald公式進(jìn)行計(jì)算
LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C TG/5)或LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C TG/2.2)。
血漿三酰甘油濃度在4.5mmoL/L以內(nèi)者，采用此公式計(jì)算LDL-C濃度，結(jié)果是可靠的，若血漿三酰甘油濃度超過(guò)4.5mmoL/L，則不能應(yīng)用此公式，因?yàn)橛?jì)算出來(lái)的LDL-C濃度會(huì)明顯低于實(shí)際值。
1～2周內(nèi)血漿膽固醇水平可有±10%的變異，實(shí)驗(yàn)室的變異容許在3%以內(nèi)，在判斷是否存在高脂血癥或決定防治措施之前，至少應(yīng)有2次血標(biāo)本檢查的記錄。
4.有關(guān)脂代謝的特殊檢查
(1)載脂蛋白測(cè)定：測(cè)定血漿Apo B和Apo AⅠ水平對(duì)于預(yù)測(cè)冠心病的危險(xiǎn)性具有重要意義。
(2)體內(nèi)脂蛋白代謝測(cè)試：此外，還可進(jìn)行基因DNA突變分析，脂蛋白-受體相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶，膽固醇脂化酶與合成酶等方面的測(cè)定。
5.其他檢查
家族性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥存在胰島素抵抗，其血漿胰島素水平升高，臨床上可表現(xiàn)為糖耐量異常;Ⅲ型高脂蛋白血癥常合并有糖尿病;家族性混合型高脂血癥可伴有高尿酸血癥;Ⅲ型高脂蛋白血癥患者可伴有甲狀腺功能減低。
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