心梗的治療

　　急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥。

　　1.監(jiān)護和一般治療

　　無并發(fā)癥者急性期絕對臥床1～3天;吸氧;持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。

　　2.鎮(zhèn)靜止痛

　　小量嗎啡靜脈注射為有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮(安定)口服。

　　3.調(diào)整血容量

　　入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補液，注意出入量平衡。

　　4.再灌注治療,縮小梗死面積

　　再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死主要的治療措施。在發(fā)病12小時內(nèi)開通閉塞冠狀動脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大。“時間就是心肌，時間就是生命”。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。

　　5.藥物治療

　　持續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天。對無禁忌證的患者應(yīng)給與ß阻滯劑。對無低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑(ACEI)，對ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。對β受體阻滯劑有禁忌證(如支氣管痙攣)而患者持續(xù)有缺血或心房顫動、心房撲動伴快速心室率，而無心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。

　　本期嘉賓介紹

　　霍勇

　　男,北京大學第一醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任，北京大學第一臨床醫(yī)學院學位分會委員、《中國介入心臟病學雜志》主編、《中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)》主編、中華醫(yī)學會心血管介入治療培訓中心主任、中華醫(yī)學會心血管病學分會侯任主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長，衛(wèi)生部醫(yī)政司心血管疾病介入診療技術(shù)管理專家工作組組長，民進中央委員、民進中央科技醫(yī)衛(wèi)委員會副主任、民進市委常委、西城醫(yī)衛(wèi)支部主任、西城區(qū)政協(xié)委員等。

　　1982年畢業(yè)于徐州醫(yī)學院醫(yī)療系，1982年至1987年在徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院任住院醫(yī)師，1987年晉升心內(nèi)科主治醫(yī)師，1987年考入北京醫(yī)科大學攻讀研究生，1990年獲醫(yī)學碩士學位，1994年任北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，1996年任北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師;1998年任北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師;于1993~1994年赴美國哈佛醫(yī)學院高級訪問學者;1995~1996年法國南希大學醫(yī)學中心客座教授。

　　霍勇教授在2012年榮獲“中國名醫(yī)百強榜”上榜名醫(yī)。

　　6.抗心律失常

　　偶發(fā)室性早搏可嚴密觀察，不需用藥;頻發(fā)室性早搏或室性心動過速(室速)時，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點滴;效果不好時可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時，盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射;Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，可安置臨時起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。

　　7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

　　肺水腫時應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時應(yīng)在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接PCI，若冠狀動脈造影病變不適于PCI，應(yīng)考慮急診冠狀動脈搭橋手術(shù)。

　　8.出院前評估及出院后生活與工作安排

　　出院前可進行24小時動態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動圖、放射性核素檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴重心律失常，了解心功能，從而估計預(yù)后，決定是否需血管重建治療，并指導(dǎo)出院后活動量。

　　出院后2～3個月，可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復(fù)全天工作，但要避免過勞或過度緊張。

　　9.家庭康復(fù)治療

　　急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過了急性期后，對病情平穩(wěn)、無并發(fā)癥的患者，醫(yī)生會允許其回家進行康復(fù)治療。

　　(1)按時服藥，定期復(fù)診;保持大便通暢;堅持適度體育鍛煉。

　　(2)不要情緒激動和過度勞累;戒煙限酒和避免吃得過飽。

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