近年來，西方國家十分重視預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)生，如術(shù)前給予低分子量肝素，術(shù)中使用下肢間歇加壓氣囊等。

　　C.體位與麻醉

　　患者取改良截石位，頭部抬高10°～30°，采用氣管插管麻醉。

　　D.特殊器械準(zhǔn)備

　　10mm套管3～4個(gè)，5mm套管2個(gè)，12mm套管1個(gè)(非必須);肝臟拉鉤;10mm無損傷抓鉗;超聲刀;持針器2把;腔內(nèi)縫合裝置或縫合器(非必須);人造網(wǎng)片(非必須);食管擴(kuò)張器。

　　E.手術(shù)位置

　　術(shù)者醫(yī)生位于患者兩腿之間，但也可站立于患者側(cè)方。

　　F.手術(shù)步驟

　　a.建立氣腹

　　b.放置套管

　　通常使用5個(gè)5～10mm套管。腹腔鏡的套管放置于劍突下12cm、并偏向左側(cè)2cm處;第2個(gè)套管位于左肋緣下、距劍突10cm處，為主要操作孔，可置入分離鉗和超聲刀等;用于放置肝臟拉鉤的套管放置在右肋緣下、距劍突15cm處;第4個(gè)套管安放在右上腹、與第2個(gè)套管位置相對應(yīng)處，作輔助操作孔;后1個(gè)套管置于左肋緣下、距第2個(gè)套管約7cm處，可放入10mm無損傷抓鉗。

　　c.探查、復(fù)位疝入臟器、處理疝囊

　　由患者右側(cè)的助手操作，經(jīng)劍突下套管徑路用肝臟撥桿多葉拉鉤牽拉肝左外葉，暴露食管裂孔。注意用力要恰當(dāng)，避免損傷肝臟，通常不需切斷肝臟左三角韌帶;位于患者左側(cè)的另一助手用無損傷抓鉗抓持胃底部并向患者左下方牽拉，協(xié)助顯露擴(kuò)大的食管裂孔處環(huán)狀缺損，可見不同程度的胃底、網(wǎng)膜，甚至小腸等疝入;術(shù)者左右手各持一把無損傷抓鉗，采用兩手交替抓持和牽拉的方法，將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內(nèi);沿疝囊邊緣開始環(huán)形切除疝囊，切開疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開始。

　　d.修補(bǔ)擴(kuò)大的食管裂孔

　　為防止食管裂孔縫合修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)吞咽困難，在縫合修補(bǔ)前，需要在麻醉醫(yī)師協(xié)助下，在食管內(nèi)插入適當(dāng)大小的食管擴(kuò)張器。食管裂孔修補(bǔ)方法有2種：

　　方法1，人造網(wǎng)片修補(bǔ)食管裂孔缺損：適用于巨大食管裂孔疝。網(wǎng)片邊緣覆蓋疝環(huán)邊緣要超過2cm以上，應(yīng)用吻合器或持針器縫合法(用不吸收縫線)。人造網(wǎng)片修補(bǔ)法具有無張力修補(bǔ)裂孔的優(yōu)點(diǎn)，但網(wǎng)片與食管或胃壁的長期接觸和摩擦，有導(dǎo)致局部食管或胃壁潰爛的可能。

　　方法2，直接縫合修補(bǔ)食管裂孔：可采用持針器縫合、體內(nèi)和體外打結(jié)法，一般用不吸收線(0號聚酯線或絲線)直接于食管下方間斷縫合2～6針，關(guān)閉兩

　　側(cè)膈腳。有條件者應(yīng)用腹腔鏡下縫合裝置則更方便。

　　②腹腔鏡胃底折疊抗反流術(shù)

　　多數(shù)病人需要加做胃底折疊抗反流術(shù)，以防止疝復(fù)發(fā)和防治胃食管反流疾病。

　　A.術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)器械、手術(shù)體位、建立氣腹、套管位置：同腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。

　　B.處理疝囊、復(fù)位疝入臟器：通常需要切除疝囊后，才能使疝入的臟器完全復(fù)位，切開疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開始，然后從左側(cè)開始向右側(cè)分離，逐步使疝囊從裂孔弓和縱隔分離出來。對可復(fù)性疝，在鄰近胃食管接合部分離疝囊，胃短血管通常延長而不需要離斷。在肝尾葉下方切開肝胃韌帶，以顯露小網(wǎng)膜囊。較大的食管旁疝，小網(wǎng)膜囊可延伸到縱隔。縱隔內(nèi)小網(wǎng)膜囊的延伸往往在前方受到肝胃韌帶、疝入的胃和胃脾韌帶的限制。

　　處理疝入縱隔的小網(wǎng)膜囊常常是食管旁疝復(fù)位的關(guān)鍵。從肝胃韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊后，辨清小網(wǎng)膜囊后層的腹膜，該層腹膜在食管的后、右方覆蓋膈肌的左右腳。進(jìn)一步向小網(wǎng)膜囊的后、外方向分離，沿右膈肌腳向下分離小網(wǎng)膜的上部分(在Ⅲ型食管裂孔疝時(shí)隨疝囊一起被疝入縱隔)和疝囊，可以使小網(wǎng)膜囊復(fù)位，同時(shí)游離食管后部和疝入的胃。將整個(gè)疝囊和胃游離出來后，用無損傷抓鉗將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內(nèi)。切除疝囊，并從12mm套管中取出。

　　C.游離胃近端：因有胃底及其韌帶阻礙，在左側(cè)沿左膈肌腳向下分離會(huì)有困難，須首先切斷胃脾韌帶，游離胃近端大彎側(cè)，使胃底與膈肌游離。離斷胃短血管方法：兩端各上兩個(gè)鈦夾后剪斷或直接用超聲刀切斷，切斷和游離胃近端小彎側(cè)。有的醫(yī)生不主張離斷胃短血管和游離胃近端，但多數(shù)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)充分游離胃近端。

　　D.游離食管下段：先用電凝鉤或超聲刀離斷膈食管韌帶和肝胃韌帶，游離并顯露食管下端、賁門、兩側(cè)膈肌腳和胃底部，沿兩側(cè)膈肌腳進(jìn)一步向下完成后壁分離，使食管完全游離。牽引胃食管接合部，測定食管長度。如果認(rèn)為食管長度不夠，可以向近端游離10cm左右。如果食管仍不夠時(shí)，則應(yīng)行食管延長術(shù)。游離食管下段時(shí)應(yīng)避免損傷迷走神經(jīng)。

　　E.修補(bǔ)食管裂孔：在食管后方用不吸收縫線將聚四氟乙烯補(bǔ)片縫合于兩側(cè)膈肌腳，以修補(bǔ)食管裂孔，上一針縫線和食管后壁之間需有l(wèi)cm距離(參見腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù))。對于巨大食管裂孔疝，還需在食管前面修補(bǔ)數(shù)針。

　　F.胃底折疊：胃底折疊術(shù)可以固定胃底，防止術(shù)后胃食管反流。

　　a.Nissen手術(shù)

　　用兩把無損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經(jīng)食管后方將胃底大彎側(cè)部分胃壁拉至食管右側(cè);插入食管擴(kuò)張器或大號胃管至胃內(nèi);在食管下端、前方用0號不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2cm的胃底360折疊包繞，縫線穿透胃壁漿肌層并固定于食管下端前壁。

　　b.Toupet手術(shù)

　　是將食管兩側(cè)的胃底分別縫合固定于相應(yīng)的食管兩側(cè)前壁，另可將胃底縫合固定于兩側(cè)膈腳。適應(yīng)于有明顯食管運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者。

　　G.術(shù)畢，拔除食管擴(kuò)張器，溫生理鹽水沖洗腹腔，去除套管和關(guān)閉切口，一般不放置引流管。

　　③術(shù)后并發(fā)癥

　　腹腔鏡抗反流手術(shù)在國外已有10年歷史，其療效確切，但少數(shù)患者也可能發(fā)生并發(fā)癥。

　　A.術(shù)中并發(fā)癥

　　文獻(xiàn)報(bào)道中常見的術(shù)中并發(fā)癥是胃、食管穿孔、出血(多因肝左外葉撕裂引起)和胸膜撕裂等。多數(shù)胃、食管穿孔可用腹腔鏡修補(bǔ)。如果腹腔鏡下修補(bǔ)有困難，則需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿孔經(jīng)修補(bǔ)后多無嚴(yán)重后果。延遲性穿孔多需再次手術(shù)，使住院時(shí)間延長。如果術(shù)中不慎進(jìn)入胸腔，手術(shù)結(jié)束后，取出套管前，需要放出胸腔內(nèi)殘余氣體，由麻醉醫(yī)師使肺充分膨脹。

　　B.術(shù)后并發(fā)癥

　　文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～37%。但和開腹手術(shù)相比，患者似乎更能耐受腹腔鏡手術(shù)，且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比開腹手術(shù)要低。術(shù)后近期可能出現(xiàn)氣胸、縱隔積氣和皮下氣腫，可能發(fā)生吞咽困難、疝復(fù)發(fā)等，非手術(shù)治療無效時(shí)需要再次手術(shù)。此外，老年食管旁疝患者多同時(shí)伴有其他疾病，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)如肺不張、深靜脈血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等并發(fā)癥。

　　④術(shù)后處理

　　A.多數(shù)病人在恢復(fù)室停留幾個(gè)小時(shí)后就可送回病房。建議病人在恢復(fù)室時(shí)攝胸部平片，檢查是否存在氣胸。少量氣胸在行食管裂孔疝修補(bǔ)后并非少見，但CO2，很容易吸收，多數(shù)不需要胸腔閉式引流。當(dāng)病人感到呼吸窘迫時(shí)，才考慮使用胸腔閉式引流。胸片還經(jīng)常顯示縱隔積氣和皮下氣腫，這些氣體很快就能被吸收，所以并無重要意義。

　　B.留置胃管至術(shù)后次日上午。拔除胃管前，用水溶性造影劑進(jìn)行胃食管造影，檢查是否有胃食管瘺，同時(shí)顯示修補(bǔ)的位置。如果沒有滲漏，拔除胃管后，如無腹脹或惡心，可開始進(jìn)清流質(zhì)，然而再逐步進(jìn)全流質(zhì)、半流質(zhì)，直至普食。如果術(shù)中食管、胃撕裂并予以修補(bǔ)，必須推遲拔除胃管和恢復(fù)飲食的時(shí)間。

　　(4)韌帶瓣修補(bǔ)

　　用病人本身的組織或人工材料將裂孔疝復(fù)位后固定于膈下，由于療效差，已極少應(yīng)用。

　　①大網(wǎng)膜瓣固定術(shù)

　　從大網(wǎng)膜左側(cè)部分取一長條帶血管蒂網(wǎng)膜瓣，將其環(huán)繞食管胃接合部，造成圍脖狀，使食管腹段拉回腹腔內(nèi)固定。

　　②肝圓韌帶瓣固定術(shù)

　　從臍部到劍突水平，游離3cm寬的腹膜，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶瓣，將其縫固于胃底內(nèi)側(cè)及縫蓋食管腹段。

　　(5)Anceichick抗返流環(huán)

　　預(yù)防胃食管返流可借助假體，用一個(gè)硅膠環(huán)套住賁門部，它的作用是緩沖胃內(nèi)升高的壓力，但遠(yuǎn)期療效較差，大多數(shù)人不主張應(yīng)用。

　　手術(shù)適應(yīng)證

　　食管炎Ⅲ～Ⅳ級，又有高危險(xiǎn)性的病人;胃底折疊術(shù)失敗，作矯正手術(shù)。手術(shù)操作：游離賁門及食管后3cm，小心保護(hù)迷走神經(jīng)外支。暴露裂孔，將疝復(fù)位，不需游離胃底。將硅膠環(huán)套住賁門部，在前面將環(huán)帶結(jié)扎。用手指檢查松緊，一般可容一食指即可，不需額外縫線固定。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)硅膠環(huán)移位時(shí)，應(yīng)再次手術(shù)修正蝕的病例，必須拆除抗返流環(huán)，改用改良的胃底折疊術(shù)覆蓋缺損。

　　(6).食管旁疝修補(bǔ)術(shù)

　　食管旁疝可以存在多年，病人只在飯后有上腹不適、惡心及輕度呼吸困難等癥狀。但是，由于它是解剖缺損造成，藥物難以治愈，也因它可能引起許多危及生命的并發(fā)癥，故即使無典型癥狀，也應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。病人一旦出現(xiàn)胃腸道臟器鉗閉壞死、大出血和梗阻癥狀，則需急診手術(shù)處理。