肺癌的治療

　　一、西醫(yī)

　　化學治療

　　近年來選擇化療的人越來越多?；煹乃揭灿兴岣?。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：化療能夠有效抑制小細胞肺癌的擴散，甚至有根治的病例。

　　近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌患者，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案。

　　化療會抑制骨髓造血系統(tǒng)，主要是白細胞和血小板的下降,聯(lián)合中醫(yī)中藥及免疫治療效果佳。

　　(一)小細胞肺癌的化療

　　化療能夠充分抑制體內(nèi)小癌細胞的擴散，防止病情繼續(xù)惡化。除非能夠證明自己患有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥，否則都應該把化學治療視為首選。

　　1、適應癥

　　(1)經(jīng)病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者;(2)KS記分在50～60分以上者;(3)預期生存時間在一個月以上者;(4)年齡le;70歲者。

　　2.禁忌癥

　　(1)年老體衰或惡病質(zhì)者;(2)心肝腎功能嚴重障礙者;(3)骨髓功能不佳白細胞在3times;10^9/L以下血小板在80times;10^9/L(直接計數(shù))以下者;(4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱出血傾向等。

　　(二)非小細胞肺癌的化療

　　對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。

　　1.適應癥

　　(1)不能動手術(shù)或者術(shù)后復發(fā)的肺癌病人以及經(jīng)醫(yī)學證明患有大細胞肺癌或鱗癌腺癌的病人應選擇非小細胞肺癌化療。

　　(2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶;②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③淋巴管或血栓中有癌栓;④低分化癌;

　　(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。

　　2.禁忌癥

　　(1)年老體衰或惡病質(zhì)者;(2)心肝腎功能嚴重障礙者;(3)骨髓功能不佳白細胞在3times;10^9/L以下血小板在80times;10^9/L(直接計數(shù))以下者;4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱出血傾向等。

　　放射治療

　　一、治療原則 放療對小細胞癌佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌差。但小細胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則照射，照射區(qū)應包括原發(fā)灶、縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)、甚至肝腦等部位，同時要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較慢，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。(二)放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失;對于晚期腫瘤患者，放射治療效果并不完好。同時病人體質(zhì)較差，年齡偏大不適合放療。(三)放療的適應征 根據(jù)治療的目的分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。

　　根治治療

　　(1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例，或病變范圍局限在150cm的IIIa病例;(2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細胞計數(shù)大于3times;10^9/L，血紅蛋白大于100g/L者;(3)KSge;60分事前要周密地制訂計劃，嚴格執(zhí)行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應亦應以根治腫瘤為目標。2.姑息治療：其目的差異甚大。有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質(zhì)量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀，甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次，應根據(jù)具體情況和設備條件等而定。但必須以不增加病人的痛苦為原則，治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時，可酌情修改治療方案。3.手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率、減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險，對估計手術(shù)切除無困難的病人可術(shù)前大劑量、少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵，估計手術(shù)切除有困難可采用常規(guī)分隔放療。放療距手術(shù)時間一般以50天左右為宜，長不得超過三個月。4.手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計不足、手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。應于局部殘留灶放置銀夾標記，以便放療時能準確定位。5.腔內(nèi)短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)通過纖支鏡將導管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療與體外照射配合，能提高治療效果。

　　肺癌的外科治療

　　肺癌的治療方法中除Ⅲb及Ⅳ期外應以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主，依據(jù)不同期別和病理組織類型酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療。　　關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國內(nèi)有報道三年生存率約為40%～60%;五年生存率約為22%～44%;手術(shù)死亡率在3%以下。

　　1、手術(shù)指征

　　具有下列條件者一般可作外科手術(shù)治療：1.無遠處轉(zhuǎn)移者，包括實質(zhì)臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等;2.癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等;3.無嚴重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者;4.無重癥肝腎疾患及嚴重糖尿病者。具有以下條件者一般應該慎作手術(shù)或需作進一步檢查治療：(1)年邁體衰心肺功能欠佳者;(2)小細胞肺癌除I期外宜先行化療或放療，而后再確定能否手術(shù)治療;(3)x線所見除原發(fā)灶外縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。目前，學術(shù)界對于肺癌外科手術(shù)治療的指證有所放寬，對于一些侵犯到胸內(nèi)大血管以及遠處孤立轉(zhuǎn)移的患者，只要身體條件許可，有學者也認為可以手術(shù)，并進行了相關(guān)的探索和研究。

　　2、剖胸探查術(shù)指征

　　凡無手術(shù)禁忌，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者可根據(jù)具體情況選擇術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除以便術(shù)后輔助其他治療。

　　3、肺癌術(shù)式的選擇

　　根據(jù)1985年肺癌國際分期法對ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術(shù)禁忌征者皆可采用手術(shù)治療。手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。1.局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除即對于體積很小的原發(fā)癌年老體弱肺功能差或癌分化好惡性度較低者等均可考慮作肺局部切除術(shù);2.肺葉切除術(shù)：對于孤立性周圍型肺癌、局限于一個肺葉內(nèi)無明顯淋巴結(jié)腫大可行肺葉切除術(shù)。若癌腫累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除;3.袖狀肺葉切除：這種術(shù)式多應用于右肺上中葉肺癌，如癌腫位于葉支氣管且累及葉支氣管開口者可行袖狀肺葉切除;4.全肺切除：凡病變廣泛用上述方法不能切除病灶時可慎重考慮行全肺切除;5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時，則力爭保留。術(shù)式可根據(jù)當時情況而定。

　　四、再發(fā)或復發(fā)性肺癌的外科治療

　　1.手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者其處理原則按第二個原發(fā)灶處理。

　　2.復發(fā)性肺癌的處理：所謂復發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復發(fā)，稱為復發(fā)性肺癌。其處理原則應根據(jù)病人的心肺功能和能否切除來決定手術(shù)范圍。

　　二、中醫(yī)

　　肺癌按中醫(yī)來分，類型很多，不同的類型有相應的治療方法和藥方。

　　1、肺癌-氣血瘀滯

　　癥狀：咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄，脈細弦或細澀。

　　治法：活血散瘀，行氣化滯。

　　藥方：桃紅四物湯加味。 本方用四物湯調(diào)血行瘀，合桃仁、紅花、丹皮、香附、延胡索等通絡活血，行氣止痛。 若反復咯血，血色暗紅者加蒲黃、藕節(jié)、仙鶴草、三七、茜草根祛瘀止血;瘀滯化熱，暗傷氣津見日子、舌燥者加沙參、天花粉、生地、玄參、知母等清熱養(yǎng)陰生津;食少、乏力、氣短者加黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾。

　　2、肺癌-痰濕蘊肺

　　癥狀：咳嗽，咯痰，氣憋，痰質(zhì)稠粘，痰白或黃白相兼，胸悶胸痛，納呆便塘，神疲乏力，舌質(zhì)暗，苔白黃膩或黃厚膩，脈弦滑。

　　治法：行氣祛痰，健脾燥濕。

　　藥方：二陳湯合栝蔞薤白半夏湯。 二陳湯理氣燥濕化痰，合栝蔞薤白半夏湯以助行氣祛痰，寬胸散結(jié)之功。若見胸腔脹悶、喘咳較甚者，可加用葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺行水;痰郁化熱，痰黃稠粘難出者，加海蛤殼、魚腥草、金蕎麥根、黃芩清化痰熱;胸痛甚，且瘀象明顯者，加郁金、川芎、延胡索行瘀止痛;神疲納呆者，加西黨參、白術(shù)、雞內(nèi)金健脾助運。

　　3、肺癌-陰虛毒熱

　　癥狀：咳嗽無痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢壯盛，久稽不退，口渴，大便于結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈細數(shù)或數(shù)大。

　　治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。

　　藥方：沙參麥冬湯合五味消毒飲。 方中用沙參、王竹、麥冬、甘草、桑葉、天花粉、生扁豆養(yǎng)陰清熱;金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒散結(jié)。 若見咯血不止，可選加生地、白茅根、仙鶴草、茜根、參三七涼血止血;大便干結(jié)加栝蔞、桃仁潤燥通便;低熱盜汗加地骨皮、白薇、五味子育陰清熱斂汗。

　　4、肺癌-氣陰兩虛

　　癥狀：咳嗽痰少，或痰稀而粘，咳聲低弱，氣短端促，神疲乏力，面色白，形瘦惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細弱。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　藥方：生脈飲。 本方用黨參補肺氣，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子斂補肺津，三藥合用，奏益氣養(yǎng)陰生津之功。

　　肺癌氣虛癥象明顯者加生黃芪、太子參、白術(shù)等益氣補肺健脾;偏于陰虛者加北沙參、天冬、玄參、百合等養(yǎng)陰增液;咯痰不利，痰少而粘者加貝母、栝蔞、杏仁等清肺化痰。若肺腎同病，由陰損陽，出現(xiàn)陽氣偏虛者，可加仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、補骨脂等溫補腎陽。

　　上述證候中，如合并有上腔靜脈壓迫綜合征，出現(xiàn)顏面、胸上部青紫水腫，聲音嘶啞，頭痛暈眩，呼吸困難，甚至昏迷的嚴重癥狀，嚴重者可在短期內(nèi)死亡。

　　中醫(yī)治療肺癌從瘀血、水腫論治，活血化瘀，利水消腫可使部分病人緩解。常用方劑如通竅活血湯、五苓散、五皮飲、真武湯等。壓迫癥狀較輕者，可在辨證施治方藥中，酌加葶藶子、豬苓、生麻黃、益母草等清肺除塞，活血利水。

　　在肺癌的長期臨床研究過程中，已篩選出一些較常用的抗癌中藥，如

　　清熱解毒類藥

　　魚腥草、龍葵、白英、白花蛇舌草、大青葉、蚤休、山豆根、蒲公英、農(nóng)吉利、石上柏、野菊花、金蕎麥、石見穿等;

　　化痰散結(jié)類藥

　　夏枯草、山慈菇、土貝母、土茯苓、黃藥子、栝蔞、貝母、南星、半夏、杏仁、百部、馬兜鈴、山海螺、菝葜、守宮、干蟾皮等;

　　活血止血類藥

　　乳香、沒藥、桃仁、地榆、大黃、穿山甲、三棱、莪術(shù)、澤蘭、水紅花子、威靈仙、紫草、延胡索、郁金、蘇木、白屈菜、徐長卿、露蜂房、三七等;

　　攻逐水飲類藥

　　葶藶子、大戟、芫花、商陸、車前子、豬苓、澤瀉等。

　　本期嘉賓介紹

　　支修益

　　腫瘤專家，目前任中國胸外科醫(yī)師協(xié)會常務副會長兼總干事，中華胸心血管外科學會常委兼副秘書長，中華預防醫(yī)學會公眾健康與臨床控煙專家委員會副主席，中國控煙協(xié)會常務理事兼吸煙與疾病控制專業(yè)委員會副主任委員，中國癌癥基金會控煙與肺癌防治工作部主任，中國抗癌協(xié)會科普宣傳部部長，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療技術(shù)應用管理分會副主任委員，中國老年腫瘤學會常務理事。北京醫(yī)師協(xié)會副會長，北京胸外科學會主任委員、北京健康教育協(xié)會常務副會長和北京醫(yī)學獎勵基金會副理事長。衛(wèi)生部臨床路徑專家委員會胸外科專家組組長· 中華醫(yī)學會《腫瘤研究與臨床雜志》副主編、《中國肺癌雜志》常務編委和十余種核心期刊常務編委和編委。

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