一、癥狀

1.滲出性結(jié)核性心包炎

起病可急可緩，短到數(shù)天，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，病程長(zhǎng)短多與心包腔內(nèi)滲液的多少及產(chǎn)生的速度有關(guān)，病人可有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病例可高熱，早期癥狀主要為疼痛，主要在胸骨下，多為鈍痛或胸部緊迫感，值得注意的是，結(jié)核性心包炎病人疼痛遠(yuǎn)不及急性非特異性心包炎和化膿性心包炎明顯及嚴(yán)重，心包滲液量大時(shí)，可出現(xiàn)心臟及腔靜脈受壓癥狀，表現(xiàn)干咳，呃逆，聲音嘶啞及下肢水腫等，體征常見心臟中等度以上增大，心尖搏動(dòng)減弱，心音遙遠(yuǎn)，奔馬律，肝臟增大，腹水，下肢水腫，頸靜脈怒張，奇脈，脈壓變小，頸靜脈吸氣時(shí)擴(kuò)張，肝-頸靜脈回流征陽性，由于心包積液壓迫左肺底部，可在左下背部出現(xiàn)濁音，支氣管呼吸音等肺實(shí)變體征，但在起病緩慢，滲液較少或雖大量而積聚甚慢時(shí)，可無明顯心臟壓塞癥狀，約半數(shù)患兒在炎癥初期可聽到心包摩擦音，靜脈壓明顯升高。

2.縮窄性心包炎

起病緩慢，可為急性滲出型持續(xù)所致，但多數(shù)病例因急性階段隱匿，未被發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)已形成縮窄，病程多長(zhǎng)，可以數(shù)月至數(shù)年，但也有病程不足2周心包已增厚形成縮窄性心包炎，多見于年長(zhǎng)兒，但我們病例中最小1例年僅2歲，經(jīng)手術(shù)證實(shí)，臨床上除一般癥狀外主要表現(xiàn)呼吸困難及一系列心臟壓塞癥狀和體征，主要表現(xiàn)為肝大，其次為腹水，下肢水腫，頸靜脈怒張，肺底啰音及口唇發(fā)紺等，亦有個(gè)別不典型病例，心臟壓塞癥狀不明顯而表現(xiàn)長(zhǎng)期不明原因的胸腔積液，筆者曾見1例在外院診為結(jié)核性胸膜炎達(dá)8個(gè)月之久，最終為縮窄性心包炎，另一例表現(xiàn)為不明原因的長(zhǎng)期低蛋白血癥，后確診為結(jié)核性縮窄性心包炎，導(dǎo)致蛋白丟失性腸病，大量蛋白質(zhì)從腸道丟失出現(xiàn)低蛋白血癥。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

早期診斷甚為重要，凡患者有不明原因發(fā)熱，大量心包積液，尤其是血性滲液應(yīng)首先想到結(jié)核性心包炎，值得注意的是，結(jié)核性心包炎也可能在肺結(jié)核治療過程中發(fā)生，對(duì)于結(jié)核性心包炎的確切診斷靠細(xì)菌學(xué)明確很困難，因?yàn)樾陌鼭B液中細(xì)菌生長(zhǎng)率很低，不易被染色或顯微鏡查到，而且獲得抗酸桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，陽性率也低，如果在疾病的早期階段，能從心包積液或心包活檢標(biāo)本中找到抗酸桿菌，可以確定診斷，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，受活檢取材部位的局限性，陰性心包活檢也不能除外結(jié)核性心包炎;另外，若在肉芽腫或干酪樣物質(zhì)中沒有見到抗酸桿菌，不能做出結(jié)核性心包炎的肯定診斷，因?yàn)檫@些物質(zhì)也可能在慢性風(fēng)濕性或類肉瘤性心包病變中見到，對(duì)于有心臟壓塞癥狀或病程至少在1周以上的心包積液者應(yīng)行心包穿刺術(shù)，對(duì)病人的痰和胃吸出物標(biāo)本應(yīng)檢查結(jié)核菌，在下列情況下可實(shí)行外科心包活檢：

①緩解心臟壓塞

②住院3周以上病因診斷未明

或盲目抗結(jié)核治療5周以上仍有發(fā)熱和心包積液者，在不知原因的急性心包炎病人，實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，也應(yīng)指出，單獨(dú)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陰性不能否定結(jié)核性心包炎，因?yàn)樵诮Y(jié)核病患者中，約30%可無反應(yīng)而表現(xiàn)為陰性，心包積液的腺苷脫氨酶活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助于結(jié)核性心包炎診斷，因此，在臨床上對(duì)結(jié)核性心包炎作推斷性診斷是必要的，但需仔細(xì)鑒別，一方面不應(yīng)忽視病癥嚴(yán)重的結(jié)核病人，另一方面亦不要把非結(jié)核積液病人置于長(zhǎng)期多種抗結(jié)核藥物治療中去。