一、癥狀

急性腸梗阻有4個(gè)主要癥狀

1.腹痛

為陣發(fā)性絞痛?？漳c或上段回腸梗阻，每3～5分鐘發(fā)作1次，回腸末端或大腸梗阻，每6～9分鐘發(fā)作1次，發(fā)作間歇期疼痛緩解，絞痛期間伴有腸鳴音亢進(jìn)。腸鳴音呈高調(diào)。有時(shí)可聞氣過水聲。麻痹性腸梗阻可以無腹痛，高位小腸梗阻絞痛可以不嚴(yán)重，中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛，位于臍周或定位不確切。每次絞痛可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。如果陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，則應(yīng)考慮已發(fā)展為絞窄性腸梗阻了。

2.嘔吐

梗阻以后，腸管的逆蠕動(dòng)使病人發(fā)生嘔吐。嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，以后為腸內(nèi)容物。高位小腸梗阻絞痛不重，但嘔吐頻繁。中段或遠(yuǎn)端小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較晚，低位小腸梗阻嘔吐物有時(shí)呈“糞便樣”(feculent vomitting)是由于腸內(nèi)容物的滯留、細(xì)菌的過度生長(zhǎng)，分解腸內(nèi)容物所致。

3.腹脹

多發(fā)生在晚期，高位小腸梗阻不如低位者明顯，結(jié)腸梗阻因回盲瓣存在，很少發(fā)生反流，梗阻常為閉襻性，故腹脹明顯。絞窄性腸梗阻時(shí)，腹部呈不對(duì)稱性膨脹，可以摸到膨大的腸襻。

4.排氣停止與排便異常

腸梗阻病人，一般都停止由肛門排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。結(jié)腸腫瘤、憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便。

二、體征

1.心率

單純性腸梗阻，失水不重時(shí)，心率正常。心率加快是低血容量與嚴(yán)重失水的表現(xiàn)。絞窄性腸梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更為明顯。

2.體溫

正?；蚵杂猩?。體溫升高是腸管絞窄或腸管壞死的征象。

3.腹部體征

應(yīng)注意是否有手術(shù)瘢痕，肥胖病人尤其應(yīng)注意腹股溝疝及股疝，因?yàn)槠は轮具^多容易忽略。膨脹的腸管有壓痛、絞痛時(shí)伴有腸型或蠕動(dòng)波。若局部壓痛伴腹肌緊張及反跳痛，為絞窄性腸梗阻的體征。聽診時(shí)應(yīng)注意腸鳴音音調(diào)的變化，絞痛時(shí)伴有氣過水聲，腸管高度擴(kuò)張，可聞及“丁丁”(tinkling)的金屬音(高調(diào))。

4.直腸指診

注意直腸是否有腫瘤，指套是否有鮮血。有鮮血應(yīng)考慮到腸黏膜病變、腸套疊、血栓等病變。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.病人是否有腸梗阻

腸梗阻有腹部疼痛伴有嘔吐，早期應(yīng)與一些急腹癥相鑒別。如膽道與泌尿系結(jié)石、卵巢囊腫、扭轉(zhuǎn)等以腹部絞痛為主的疾病。此外也常需要與胃腸炎、食物過敏等相鑒別。確定腹痛是腸絞痛，除根據(jù)其疼痛性質(zhì)外，最好是在疼痛發(fā)作時(shí)聽診腹部。若聽到亢進(jìn)的腸鳴音時(shí)，說明腹痛是由腸痙攣引起。此外X線檢查可進(jìn)一步做出診斷。正常人除胃泡及結(jié)腸中有氣體之外，十二指腸壺腹部偶爾可見氣泡，小腸部位無氣體存在。腸梗阻的腸管擴(kuò)張，同時(shí)其中充以液體與氣體，在立位時(shí)可見階梯形液面。液面一般在梗阻5～6h出現(xiàn)。因此對(duì)可疑病人，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹部透視檢查是可以確診的。

2.是否為絞窄性腸梗阻

絞窄性腸梗阻有以下特點(diǎn)

(1)發(fā)病比較急驟，腹部絞痛較劇烈，疼痛為持續(xù)性或持續(xù)腹痛伴有陣發(fā)性加劇。

(2)腸管的絞窄若發(fā)生在腹腔內(nèi)，而非腹壁疝絞窄，多出現(xiàn)局部腹膜刺激征象，局部有壓痛及肌緊張，腹部有時(shí)可觸及包塊。

(3)體溫升高，白細(xì)胞明顯升高(>10×109/L)。

(4)休克的表現(xiàn)，由于腸管絞窄，血液與血漿滲出，若絞窄腸襻較長(zhǎng)則失血可以嚴(yán)重。此外腸絞窄后，腸管內(nèi)細(xì)菌繁殖產(chǎn)生毒素，因此絞窄性腸梗阻病人早期出現(xiàn)休克。

(5)脫水與電解質(zhì)紊亂比單純性梗阻明顯，代謝性酸堿紊亂也明顯。

3.腸梗阻的部位

小腸梗阻部位的高低與治療有密切關(guān)系。高位梗阻引起死亡的原因是體液的丟失，低位小腸梗阻時(shí)則為腸管膨脹引起的嚴(yán)重后果，結(jié)腸梗阻，如乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。則不單是補(bǔ)液的問題，急迫要解決的是結(jié)腸梗阻的緩解。如何區(qū)別高位、低位小腸梗阻，主要是依靠臨床主要癥狀。高位梗阻，嘔吐是突出的癥狀，腸絞痛與腹脹均不明顯。低位小腸梗阻時(shí)，則腸絞痛與腹脹為突出的表現(xiàn)，嘔吐的次數(shù)較少。結(jié)腸梗阻，則以腹脹為突出，可無嘔吐，絞痛也不嚴(yán)重。X線檢查可以識(shí)別腸管黏膜的排列與結(jié)腸袋的形狀，可以考慮梗阻部位。平臥時(shí)X線的腹部平片，細(xì)致的研究擴(kuò)張的小腸可以看出梗阻的部位。在立位X線檢查，若盲腸內(nèi)有較大的液平面存在時(shí)，是大腸梗阻的特征。

4.腸梗阻的原因

根據(jù)北醫(yī)大一院的材料腸梗阻以粘連、腫瘤、炎癥及扭轉(zhuǎn)為常見的原因。如以往有過手術(shù)史，則梗阻的原因以粘連為最可能。如有反復(fù)腸梗阻發(fā)作的病史，每次發(fā)作時(shí)又合并腹膜刺激癥狀與發(fā)熱，則Crohn病的可能性最大。老年人的梗阻多由結(jié)腸腫瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、糞便堵塞所致。有心血管病史者可能是腸系膜血管栓塞。兩歲以下的幼兒則以腸套疊的可能性最大。

四、分類

按梗阻的原因可分為三類

1.機(jī)械性腸梗阻

在臨床上最常見，90%以上的急性腸梗阻是由于機(jī)械因素造成腸腔狹窄或閉塞，致使腸內(nèi)容物不能通過。例如腸粘連、腸管炎癥或腫瘤、腸外腫塊壓迫、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、蛔蟲團(tuán)堵塞腸腔等均屬于此類。

a.膽石性腸梗阻

是由膽結(jié)石進(jìn)入膽道后引起腸道堵塞所致的腸梗阻，臨床表現(xiàn)為急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性腸梗阻，其癥狀和體征與其他原因所引起的機(jī)械性腸梗阻相似。

b.腸石性腸梗阻

臨床表現(xiàn)與膽石性腸梗阻相似。開始常為部分性梗阻，當(dāng)腸石隨著腸蠕動(dòng)下移至腸腔較小的回腸末端時(shí)即可出現(xiàn)完全性腸梗阻。

c.粘連性腸梗阻

除小兒外，機(jī)械性腸梗阻在排除腹外疝嵌頓和結(jié)腸梗阻后就應(yīng)考慮到有粘連性腸梗阻的可能，尤其當(dāng)病人有既往腹部手術(shù)、創(chuàng)傷或腹膜炎病史，或病人既往已有多次梗阻反復(fù)發(fā)作，或在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)疤痕時(shí)可能性更大。

d.小兒蛔蟲性腸梗阻

是因蛔蟲聚結(jié)成團(tuán)引起腸管機(jī)械性的堵塞所致，在非腫瘤性堵塞性腸梗阻中占首位多為單純性、部分性腸梗阻。

e.小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻

以糞塊堵塞為主。偶然也有誤吞異物或食用不能消化之食物引起。

f.小兒粘連性腸梗阻

發(fā)作前有暴飲暴食或劇烈運(yùn)動(dòng)誘因;以往常有腹痛或曾有因腸粘連就診病史。少數(shù)為腹內(nèi)先天性索帶者多見于兒童。

2.小兒動(dòng)力性腸梗阻

是由于腸管神經(jīng)功能異常引起的腸管蠕動(dòng)功能紊亂而產(chǎn)生的腸梗阻，也稱之為麻痹性腸梗阻或假性腸梗阻，小兒發(fā)病率較成人高。

a.麻痹性腸梗阻

突出表現(xiàn)是明顯的腹脹。腹脹的范圍往往是全腹，且常伴有嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐物中無糞味。病人可出現(xiàn)腹部脹痛不適，而無機(jī)械性腸梗阻的陣發(fā)性腹絞痛。

b.痙攣性腸梗阻

在診斷本病時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問過去病史，若過去有過類似發(fā)作史而能自行緩解者，應(yīng)疑有本病的可能。

3.缺血性腸梗阻

腸管無機(jī)械性阻塞而由于血液循環(huán)障礙失去蠕動(dòng)力，見于腸系膜血管血栓形成或栓塞。

1)按腸壁血供情況分為兩類

(1)單純性腸梗阻

僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙，稱為單純性腸梗阻。多見于腸腔內(nèi)堵塞或腸外腫塊壓迫所致的腸梗阻。

(2)絞窄性腸梗阻

在腸腔阻塞時(shí)，腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死，稱為絞窄性腸梗阻。多因扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓癥、腸粘連所引起者。

2)按梗阻發(fā)生的部位分為兩類

(1)小腸梗阻

又可分為高位小腸梗阻，主要指發(fā)生于十二指腸或空腸的梗阻，與低位小腸梗阻，主要是指遠(yuǎn)端回腸的梗阻。

(2)大腸梗阻

結(jié)腸梗阻可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位，但以左半結(jié)腸為多。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常有便秘史或以往有多次腹痛發(fā)作，經(jīng)排便、排氣后癥狀緩解。

3)按梗阻的程度可分為2類

(1)完全性腸梗阻

腸內(nèi)容物完全不能通過。

(2)不完全性腸梗阻

部分腸內(nèi)容物仍可通過梗阻部，不完全性腸梗阻可演變?yōu)橥耆阅c梗阻。

按起病的緩急可分為2類

(3)急性腸梗阻

絞窄性腸梗阻一般都是急性腸梗阻，也是完全性的。

4. 慢性腸梗阻

慢性腸梗阻一般是不完全性的，不完全性腸梗阻一般也是單純性腸梗阻。慢性腸梗阻亦可演變?yōu)榧毙浴?/p>

5.其他特殊類型的腸梗阻

1)神經(jīng)性腸梗阻

由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)受抑制而失去蠕動(dòng)能力，腸腔內(nèi)容物不能向下運(yùn)行的腸梗阻。

2)妊娠合并腸梗阻

由于妊娠子宮增大擠壓腸袢，使無癥狀的腸粘連因受壓或扭轉(zhuǎn)而形成腸梗阻。

3)假性腸梗阻

本病診斷較困難，常常是在反復(fù)剖腹探查后，未發(fā)現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻病因時(shí)才考慮本病。