蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的諸多危險(xiǎn)因素，國(guó)別 、高血壓、吸煙和酗酒，被認(rèn)為是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，冬春季、女性、腦血管病家族史和絕經(jīng)后等亦與SAH相關(guān)。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，絕大多數(shù)情況下，女性的發(fā)病率約為男性的1.6倍，在絕經(jīng)前的女性中這種差異更加明顯 。女性的激素水平也與發(fā)病有關(guān) ,月經(jīng)初潮年齡以及第 1次生育年齡越大的女性，SAH患病風(fēng)險(xiǎn)越小。

　　診斷

　　目前，對(duì)高危人群進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查的價(jià)值不確定，可用影像學(xué)無(wú)創(chuàng)手段來(lái)篩查動(dòng)脈瘤，因磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)和 CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查的準(zhǔn)確性有限，患者的檢查方法應(yīng)當(dāng)遵從個(gè)體化方案。數(shù)字減影腦血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查依舊是目前的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　影響SAH預(yù)后主要因素，可分3類

　　患者、動(dòng)脈瘤和醫(yī)院。患者因素包括首次出血的嚴(yán)重程度、年齡、性別、治療時(shí)間和合并癥(如高血壓、心房顫動(dòng)、血性心力衰竭、冠心病和腎病等);動(dòng)脈瘤因素包括動(dòng)脈瘤的大小、位置和形態(tài)等等;醫(yī)院因素包括能否提供血管內(nèi)、治療經(jīng)驗(yàn)與首次評(píng)估患者的設(shè)備。)

　　SAH會(huì)引起腦血流量急劇下降、腦自身調(diào)節(jié)功能下降和急性腦缺血。這些病理生理學(xué)過(guò)程還伴隨著顱內(nèi)壓升高、腦灌注降低、NO含量下降、血管急性收縮、微血管血小板聚集、膠原蛋白酶活化、膠原蛋白丟失以及血管內(nèi)膜屏障抗原導(dǎo)致的微血管灌注降低和通透性增加。如今，盡管人們對(duì)SAH腦損害的機(jī)制有了更深入的了解，但仍缺乏成功的治療方法，尚有待展開更多的研究。再出血也是 動(dòng)脈瘤破裂再出血的嚴(yán)重問(wèn)題，是目前導(dǎo)致患者預(yù)后差的最主要原因，其病死率高達(dá)70%。以往的研究對(duì)再出血進(jìn)行了描述。

　　研究顯示，出血后第 1天的再出血率最高，為4%，隨后4周內(nèi)每天的再出血率為1%～2%。幾項(xiàng)前瞻性的隨訪隊(duì)列研究顯示，保守治療后第1個(gè)月的再出血率達(dá)20%～30%，隨后穩(wěn)定在每年約3%。一些前瞻性和回顧性研究明確了再出血的潛在危險(xiǎn)因素，包括治療不及時(shí)、基礎(chǔ)血壓高和住院時(shí)神經(jīng)功能差等，均與SAH后2周內(nèi)的再出血有關(guān)。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)非常典型，約80%提供病史的患者描述癥狀“有生以來(lái)最劇烈的頭痛”，另20%的患者則有先兆性的頭痛發(fā)作。而大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在動(dòng)脈瘤破裂前無(wú)癥狀出現(xiàn)。SAH在任何時(shí)候均可發(fā)生，重體力勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)等因素也可誘發(fā)SAH。其癥狀除頭痛外，還可能伴有惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、短暫的意識(shí)喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙(包括腦神經(jīng)麻痹)等。

　　除典型的臨床表現(xiàn)外，SAH還有一些其他癥狀。而且由于不同患者的頭痛表現(xiàn)各不相同，故經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)誤診或診斷延遲。1985年以前，DSA的誤診率曾達(dá) 64%，近期下降至12%左右。在幾乎沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或癥狀輕微的患者中，被誤診患者1年死亡率和致殘率高于其他患者4倍。最常見的誤診原因是患者未接受頭部CT掃描。

　　SAH的基本診斷方法是頭部CT掃描，其檢出率與患者臨床分級(jí)距出血時(shí)間有關(guān)。在SAH后的12消失內(nèi)，CT檢出率高達(dá)98%-100%;至24h后降至 93%;而在出血后6d，檢出率僅有57%-85%。在CT結(jié)果陰性時(shí)，需對(duì)患者行診斷性腰椎穿刺，檢查的關(guān)鍵點(diǎn)在于：腦脊液中紅、白細(xì)胞比例，是否黃染，是否有膽紅素以及腰椎穿刺時(shí)間等。

　　相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)動(dòng)脈瘤>=5mm時(shí)，MRA的敏感度高達(dá)85%-100%，而當(dāng)動(dòng)脈瘤<5mm時(shí)，MRA的敏感度則降至56%。MRA對(duì)檢查動(dòng)脈瘤瘤頸及其與血管的關(guān)系，也存在局限性。但鑒于該檢查不適用對(duì)比劑和放射線，故適用于孕婦檢查。

　　CTA檢查比腦血管造影更快捷、創(chuàng)傷較小，同時(shí)已被證實(shí)對(duì)較大動(dòng)脈瘤的敏感性接近于腦血管造影。CTA圖像包括從枕骨大孔下至Willis環(huán)上及大腦中動(dòng)脈分叉處等。其敏感度和特異性均取決于動(dòng)脈瘤的部位和大小、放射科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、圖像的重建質(zhì)量等。而且被用于補(bǔ)充血管造影的結(jié)果，它能較好地確定動(dòng)脈瘤瘤壁是否鈣化、瘤腔內(nèi)是否有血栓形成、動(dòng)脈瘤與出血的關(guān)系以及動(dòng)脈瘤位置與骨性標(biāo)志的關(guān)系等。

　　臥床休息是預(yù)防SAH患者再出血的重要措施。