支氣管哮喘(bronchial asthma)，哮喘是一種表現反復發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。哮喘是一種嚴重危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率高，常表現為反復發(fā)作的慢性病程，嚴重影響了患兒的學習、生活及活動，影響兒童青少年的生長發(fā)育。不少兒童哮喘患者由于治療不及時或治療不當最終發(fā)展為成人哮喘而遷延不愈，肺功能受損，部分患者甚至完全喪失體力活動能力。嚴重哮喘發(fā)作，若未得到及時有效治療，可以致命。有關哮喘的定義、病因學、發(fā)病機制、免疫學、病理生理學及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似，但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在著差異。哮喘兒童正處于智能、身體、心理及免疫系統等不斷生長發(fā)育過程，尤其在免疫學和病理生理學等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。

　　小兒哮喘有哪些表現及如何診斷

　　一.臨床表現

　　起病 起病或急或緩，嬰幼兒發(fā)病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化;室內積存較多的變應原如螨及屋塵等以及血內腎上腺素在夜間分泌減少有關。發(fā)作大多經幾小時至一日后逐漸平復。特別嚴重的病例，起病一開始即呈危重型哮喘，或持續(xù)較長時間，甚至數日，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。

　　發(fā)作時癥狀 患兒煩躁不安，出現呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時喘鳴音可傳至窒外?；純好嫔n白、鼻翼扇動、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應予積極處理。

　　發(fā)病初起僅有干咳，以后即表現為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛?？砂榛虿话橛邪l(fā)熱。胸部體征的吸氣時出現胸凹陷等三凹征，而呼氣時因胸廓內壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫(但在兒童患獨，此種肺氣腫體征在病情緩解時多自行消失，故稱肺充氣征)。此時呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性羅音。嚴重病例，尤其哮喘持續(xù)狀態(tài)，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動脈痙攣而致右心負荷增加，以及嚴重低氧血癥導致心功能衰竭。

　　臨床表現也隨引起哮喘發(fā)作的變應原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部?？陕劯伞窳_音，并伴發(fā)熱，白細胞總數增多等現象。如為吸入變應原引志者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、干咳，然后出現喘憋。對食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進食后數分鐘出現。如對食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。

　　發(fā)作間歇期癥狀 此時雖無呼吸困難，表現如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應原時可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

　　支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色粘稠而透明的，有時呈泡沫狀，伴有細菌感染時痰液可轉黃。痰中可查到大量嗜酸粒細胞，有時可見到夏一科氏(Chancot-Lyden)結晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多數患兒痰粘稠不易咯出，量少，特癥狀緩解時，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學齡前兒童，痰液大部分咽下。

　　慢性反復發(fā)作癥狀 哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復感染而發(fā)生的結果。由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫。體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發(fā)作，但活動后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋胍?，或經常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴張，偶見合并縱隔氣腫或氣胸。嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病。對合并變態(tài)?生鼻炎的患兒，亦可發(fā)展成慢性鼻竇炎、中耳炎。隨著病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現身材矮小，營養(yǎng)不良，駝背，往往呈類似件會面的狀態(tài)。

　　二.診斷

　　詳細詢問病史(包括發(fā)病誘因、發(fā)病的次數、每次發(fā)作的持續(xù)時間、發(fā)作的時間規(guī)律及季節(jié)性、既往治療措施及對治療反應等)了解本人及家族的過敏史，結合患兒發(fā)作時呼氣性呼吸困難，肺部聽診呼氣相延長，聞及呼氣相哮鳴音，診斷并不困難。肺通氣功能檢查、氣道反應性測定或支氣管擴張試驗有助于哮喘的診斷及嚴重程度判斷，但年幼兒童難以配合，故受一定限制，此外皮膚變應原試驗也可輔助診斷。

　　1.兒童哮喘診斷標準(全國兒童哮喘防治協作組1998年制定的試行方案)

　　(1)嬰幼兒哮喘診斷標準

　　①年齡<3歲，哮喘發(fā)作≥3次。

　?、诎l(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。

　?、劬哂刑貞泽w質，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等。

　　④父母有哮喘病等過敏性史。

　?、莩馄渌鸫⒌募膊?。

　　凡具有以上①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2 次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎，如同時具有第③和(或)第④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。

　　(2)兒童哮喘診斷標準

　?、倌挲g≥3歲，喘息呈反復發(fā)作者(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關)。

　　②發(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音，呼氣相延長。

　?、壑夤軘U張劑有明顯療效。

　　④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。

　　對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管擴張試驗：①用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴張試驗);②1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超過0.3ml。在作以上任何一項試驗后15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1改善≥15%，支氣管擴張試驗陽性，可作哮喘診斷。

　　(3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準

　　①咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1個月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，痰少，與聞到刺激性氣味、氣候改變、運動等有關。

　?、谂R床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效。

　　③有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可輔助診斷。

　?、艽嬖跉獾栏叻磻?支氣管激發(fā)試驗陽性)，支氣管擴張試驗陽性或PEF日變異率或周變異率≥15%。

　?、葜夤軘U張劑和(或)糖皮質激素治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)。

　　2.哮喘的分期及嚴重度分級哮喘的分期：哮喘病程可分為急性發(fā)作期及緩解期。哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

　　哮喘病情的評價，哮喘患者的病情評價應分為2個部分。

　　(1)非急性發(fā)作期病情的總評價

　　許多哮喘患者即使就診當時沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內總是不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀(喘息、咳嗽、胸悶)，因此需要依據就診前一段時間的發(fā)作頻率、嚴重程度、需用藥物和肺功能情況對其病情進行總的評價。

　　當患者已經處于規(guī)范化分級治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應根據目前的臨床表現以及目前每天治療方案的級別進行綜合判斷。該分級方法反映了哮喘患者對采用的治療方案的反應情況，即反映了病情控制情況，以此對選用的治療方案適時進行調整(升級或降級)。

　　(2)哮喘急性發(fā)作時嚴重程度的評價

　　對哮喘急性發(fā)作病情嚴重程度作出正確評估，是給予及時有效治療的基礎。對重癥哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關鍵。

　　小兒哮喘是由什么原因引起的

　　(一)發(fā)病原因

　　世界各地哮喘的發(fā)病率在0.1%～32%之間，差異接近300倍，其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環(huán)境、種族、工業(yè)化、城市化、室內裝修、生活水平、飲食習慣等有關。

　　誘因

　　誘發(fā)支氣管哮喘的因素是多方面的，常見因素包括如下：

　　1、過敏原

　　過敏物質大致分為三類：①引起感染的病原體及其毒素。小兒哮喘發(fā)作常和呼吸道感染密切相關，嬰幼兒哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等?，F已證明合胞病毒感染可因發(fā)生特異性IgE介導Ⅰ型變態(tài)反應而發(fā)生喘息。其它如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發(fā)因素。②吸入物：通常自呼吸道吸入，國內應用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價花粉(蒿屬、豚草)、羽毛等，亦有報告接觸蠶發(fā)哮喘，特別是螨作為吸入性變應原，在呼吸道變態(tài)反應性疾病中占有一定重要地位，兒童期對螨的過敏比成人為多，春秋季是螨生存地最短短適宜季節(jié)，因此塵螨性哮喘好發(fā)于春秋季，且夜間發(fā)病者多見。此外，吸入變應原所致哮喘發(fā)作往往與季節(jié)、地區(qū)和居住環(huán)境有關，一旦停止接觸，癥狀即可減輕或消失。③食物：主要為異性蛋白質，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，4～5歲以后逐漸減少。

　　2、非特異性刺激物質

　　如灰塵、煙(包括香煙及蚊香)、氣味(工業(yè)刺激性氣體、烹調時油氣味及油膝味)等。這些物質均為非抗原性物質，可刺激支氣管粘膜感覺神經末梢及迷走神經，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續(xù)可導致氣道高反應性，有時吸入冷空氣也可誘發(fā)支氣管痙攣。有學者認為空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。

　　3、氣候

　　兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發(fā)哮喘發(fā)作，因此，一般春秋兩季兒童發(fā)病明顯增加。

　　4、精神因素

　　兒童哮喘中精神因素引起哮喘發(fā)作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發(fā)作。有學者證明在情緒激動或其它心理活動障礙時常伴有迷走神經興奮。

　　5、遺傳因素

　　哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。

　　6、運動

　　國外報道約90%哮喘患兒，運動?？杉ぐl(fā)哮喘，又稱運動性哮喘(exerciseinduced asthma,EIA)，多見于較大兒童，劇烈持續(xù)(5-10分鐘以上)的奔跑以后最易誘發(fā)哮喘，其發(fā)生機理是百免疫性的。

　　7、藥物

　　藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿斯匹林及類似的解熱鎮(zhèn)痛藥，可造成所謂內源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿斯匹林三聯癥。其它類似藥物有消炎痛、甲滅酸等。引起哮喘的機理可能為阿斯匹林抑制前列腺素合成，導致cAMP含量減少，釋放化學介質引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長而減少，青春期后發(fā)病見少。另一類藥物為作用于心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易凈等，其它如碘油造影，磺胺藥過敏也常可誘發(fā)哮喘發(fā)作。

　　(二)發(fā)病機制

　　支氣管哮喘是一多種因素引起的復雜疾病。發(fā)病機理至今不明，目前公認的機理有以下三方面。

　　1、Ⅰ型變態(tài)反應和IgE合成調控紊亂

　　抗原(變應原)初次進入人體后，作用于B淋巴細胞，使之成為漿細胞而產生IgE，IgE吸附于肥大細胞或嗜堿粒細胞上，其Fc段與細胞膜表面的特異性受體結合，使IgE牢固吸附于細胞膜上，致使機體處于致敏狀態(tài)。在相應抗原再次進入致敏機體時，即吸附在肥大細胞及嗜堿細胞膜上與IgE結合，導致細胞膜脫顆粒，釋放一系列化學介質包括組胺、慢反應物質、緩激肽、5-羥色胺和前列腺素等，這些生物活性物質可導致毛細血管擴張、通透性增強、平滑肌痙攣和腺體分泌亢進等生物效應作用，引起支氣管哮喘。

　　近年來許多研究表明，IgE的增高還與細胞免疫功能紊亂有關，大量研究證明T細胞不但有量的改變，還可能存在功能缺陷。此外高IgE還可能與抑制性T細胞成熟延遲有關。

　　2、氣道炎癥改變

　　通過纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗技術(BAL)對哮喘動物模型及哮喘病人進行活檢，證明氣道組織顯示不同程度的炎癥變化。

　　3、氣道高反應性

　　氣道高反應即氣道對各種特異或非特異刺激的反應性異常增高。哮喘患兒即存在氣道高反應性。氣道高反應即刻反應(Ⅰ型變態(tài)反應)，及持續(xù)反應。目前認為，持續(xù)氣道高反應主要與氣道炎癥有關。而炎癥時氣道高反應的機制主要與炎癥介質有關。研究發(fā)現氣道對組胺、乙酰膽堿的反應性與哮順患兒的病情嚴重程度是平行的。這些又與神經調節(jié)紊亂，特別是植物神經功能紊亂有關。

　　已知支氣管平滑肌受交感神經和副交感神經雙重支配，并在大腦-下視丘-垂體的調節(jié)下保持著動態(tài)平衡。正常人支氣管平滑肌張力取決于膽堿能受體的興奮狀態(tài)，而哮喘病兒則沒，其副交感神經張力增高，α腎上腺素能神經活動增強，β腎上腺素能神經功能低下或被部分阻滯，由于這些異常，哮喘患兒氣道反應性的亢進，是哮喘發(fā)作的病理生理基礎之一。

　　哮喘的主要病理變化為支氣管平滑肌痙攣、炎性細胞浸潤、上層基底膜增厚及氣道粘膜水腫、上皮脫落混合細胞碎屑、粘液分泌增加，粘膜纖毛功能障礙、進而引起支氣管粘膜肥厚與支氣管內粘液栓塞。以上病理變化的結果造成氣道腔狹窄，致使氣道阻力增加，出現哮喘。

　　小兒哮喘應該做哪些檢查

　　小兒哮喘的診斷一般不需特殊實驗室檢查，但需進一步判別屬于外源性、內源性或混合性哮喘以及進一步了解其病因及發(fā)病機理，并考核療效、評估預后，因此針對性地作一些實驗室檢查是必要的。

　　1、嗜酸細胞計靈敏

　　大多數過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數超過300×106L(300/mm3)。痰液中也可發(fā)現有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結晶。

　　2、血常規(guī)

　　紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數及中性粒細胞一般均正常，但應用β受體興奮劑后白細胞總數可以增加。若合并細菌感染，兩者均增加。

　　3、胸部X線檢查

　　緩解期大多正常，在發(fā)作期多數病兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加;有合并感染時，可出現肺部浸潤，以及發(fā)生其它并發(fā)癥時可有不同象，但胸部X線有助于排除其它原因引起的哮喘。

　　4、皮膚變應原檢查

　　檢查變應原目的是了解哮喘病兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發(fā)試驗，一般在上臂伸側進行。主要有三種方法：①斑貼試驗：用于確定外源性接觸性皮炎的致敏物;②劃痕試驗：主要用于檢測速發(fā)反應的致敏物，于試驗部位滴一滴測試劑，然后進行劃痕，劃痕深度以不出血為度，20分鐘后觀察反應，陽性反應表現為紅暈及風團。此法優(yōu)點是安全、不引起劇烈反應，但缺點是不如皮內試驗靈敏;③皮內試驗：敏感性較高，操作簡便，不需特殊設備，是目前特異性試驗最常用方法。一般用以觀察速發(fā)反應，也可觀察延遲反應。皮內試驗注射變應原浸液的量為0.01～0.02ml。一般浸液濃度用1∶100(W/V)，但花粉類多用1∶1000～1∶10000濃度。

　　皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原，故皮試前24～48小時應停用擬交感神經類、抗組織胺類、茶堿類、皮質類固醇類藥物，以免干擾結果。

　　5、肺功能檢查

　　肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。一般包括肺容量、肺通氣量、彌散功能、流速-容量圖和呼吸力學測驗，但均需較精密的儀器，也不能隨時監(jiān)測。哮喘患兒常表現為肺總量(TLC)和功能殘氣量(FRC)增加，而殘氣量(RV)、肺活量(VC)可正?；蚪档?更重要的改變?yōu)楹粑魉俜矫娴淖兓憩F為用力肺活量(FVC)、一少用力呼氣流速(FEF25-75%)和最大呼氣流速率(PF)變化。

　　近年來國內外學者推薦用微型型流速僅來測量最大呼氣流速(PEFR)，以隨時監(jiān)測哮喘患兒病情變化。其方法是被檢者取立位，右手持峰流速儀，深吸一口氣立即將儀器咬口喘塞進口腔內，口唇要含緊口器，不在漏氣，用最大力量及最快速度將氣呼出，重復3～4次，選其最高值記錄評價。檢查時，患兒在吸氣和呼氣間不能屏氣，檢查前應反復向患兒演示。同時要測量身高，然后與本地區(qū)正常兒童標準值比較，如低于正常，吸入支氣管擴張劑如舒喘靈氣霧劑2撳，其值能提高15%，則有診斷意義。用峰流速儀試驗不但可診斷哮喘，還可監(jiān)測哮喘患兒病情，測定氣道高反應性，其最大特點是可隨身攜帶，便于家長和患兒自我監(jiān)測病情，記錄于哮喘日記，調正治療方案，達到較長時間控制哮喘發(fā)作的目的。但在危重型患兒，因全身情況衰竭，或氣道通氣量急驟減少，常不宜反復進行測試。

　　6、血氣分析

　　血氣分析是測量哮喘病情的重要實驗室檢查，特別對合并低氧血癥和高碳酸血癥的嚴重病例，可用來指導治療。有學者依據血氣結果，將哮喘發(fā)作分為三度。①輕度：pH正?；蛏愿?，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘處于早期，有輕度過度通氣，支氣管痙攣不嚴重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解;②中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，則提示患者通氣不足，支氣管痙攣較明顯，病情轉重，必要時可加用靜脈平喘藥物。③重度：pH值降低，PaO2明顯降低，PaCO2升高，提示嚴重通氣不足，支氣管痙攣和嚴重阻塞，多發(fā)生在哮喘持續(xù)狀態(tài)，需積極治療或給予監(jiān)護搶救。

　　7、其它實驗室檢查

　　包括吸入不同濃度的乙酰甲膽堿(methacholine)或組織胺，對疑似哮喘而肺功能檢查正?；純嚎捎眠\動試驗，以及應用放射免疫吸附試驗，酶聯免疫吸附試驗、組織胺釋放試驗、嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗等體外試驗來檢測過敏原。有報告正實哮喘患兒存在微量元素鋅的缺乏。

　　小兒哮喘容易與哪些疾病混淆

　　由于哮喘的臨床表現并非哮喘特有，所以在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

　　1.心源性哮喘常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有風濕性心臟病和先天性心臟病等病史和體征。陣發(fā)咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2 受體激動藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　2.肺結核可表現為反復咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內膜結核可出現明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別。主要鑒別點為：TB接觸史;TB慢性中毒癥狀;PPD試驗陽性;支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%;痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片、胸部CT檢查，必要時作纖支鏡檢查可明確診斷。

　　3.毛細支氣管炎多為呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下尤其6個月以下嬰幼兒。既往無反復發(fā)作史，本次起病急，先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現喘憋、呼氣性呼吸困難。主要體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細濕?音。胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影。吸入β2受體激動藥及全身使用激素療效不確切。病毒病原學檢測可確診。

　　4.肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起的肺部炎癥，主要臨床表現為刺激性干咳，一般沒有明顯呼吸困難，癥狀可延續(xù)2～3個月，主要與CVA鑒別。主要鑒別點：既往無反復咳嗽、氣喘病史，本次常以鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈。胸片可見斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性。冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性。大環(huán)內酯類抗生素治療有效。

　　5.氣道異物既往無反復咳喘史，本次發(fā)病前常有進食過程中嗆咳或明確異物吸入史，體檢常有呼吸音不對稱，病側呼吸音減弱、觸覺語顫減弱和局部哮鳴音等體征。胸片、胸部CT可協助診斷。纖支鏡檢查可明確診斷并同時作異物取出術。

　　6.胃-食管反流GOR是由于胃內容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因。病人可有反流癥狀如胃灼熱、上腹飽脹感等，但75%病人可無典型反流表現，僅表現為慢性咳嗽，支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%，抗哮喘治療效果不佳。24h食管pH值監(jiān)測顯示食管電極的Demeester積分≥14.72，反流與咳嗽的癥狀相關概率(symptom associated probability)≥95%，抗反流治療有效可助診斷。

　　7.鼻后滴漏綜合征(PNDs)可表現為發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，是慢性咳嗽的常見原因之一，應與CVA鑒別。PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史，有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感，檢查發(fā)現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀，鼻竇炎者鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇黏膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平，經治療(如鼻吸入糖皮質激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素)后咳嗽癥狀緩解。

　　8.嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)目前有關EB是單獨的疾病還是哮喘的早期表現尚未明確，其主要臨床表現為慢性咳嗽，胸部X線檢查無特殊發(fā)現，肺通氣功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，PEF變異率正常。誘導痰中嗜酸性粒細胞>3%，口服或吸入皮質激素治療有效可助診斷。

　　9.過敏性肺泡炎是由于吸入有機粉塵等變應原所致的肺肉芽腫性炎癥性疾病，可表現為反復發(fā)作的咳嗽、呼吸困難等，胸部X線檢查無特異性，主要表現為雙下肺浸潤性改變，肺彌散功能下降，支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陰性，PEF變異率正常，無嗜酸性粒細胞及IgE增加。特殊環(huán)境或職業(yè)接觸史，血清中相應變應原特異性抗體陽性可助診斷。

　　10.彌漫性細支氣管炎是一種主要累及呼吸性細支氣管的彌漫性疾病，可由于吸入性損傷(有毒氣體、煙霧、礦物質微粒等)、感染、藥物等引起，部分病人為特發(fā)性。臨床上表現為咳嗽、咳痰、喘息、氣促，癥狀常較持續(xù)，雙肺廣泛哮鳴音及捻發(fā)音。支氣管擴張試驗陰性或PEF變異率<15%，平喘治療效果不確切。

　　11.癔癥(歇斯底里)是大腦皮質暫時性功能失調所致的一種功能性疾病。常具有“歇斯底里”性格(情感強烈多變、自我中心、表現欲強烈、幻想力豐富、言行舉止夸張往往具有戲劇色彩)，女性多見。臨床表現多樣，包括精神和(或)軀體方面癥狀，突發(fā)突止，可表現為發(fā)作性“氣促”或“氣喘”常于受精神刺激后發(fā)病，家人的過分關心或過度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重，發(fā)作時肺部無異常體征，胸片等檢查無異常，支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%，可經暗示治療緩解。

　　12.支氣管擴張癥在有繼發(fā)感染時，支氣管擴張?zhí)幏置谖镌黾蛹岸氯部沙霈F哮喘樣呼吸困難及聽到哮鳴音。一般可根據既往嚴重肺部感染，反復肺不張及咯出大量膿笥痰液的病史予以鑒別，必要時胸部X線片及支氣管造影或CT檢查可以診斷。

　　小兒哮喘可以并發(fā)哪些疾病

　　在支氣管哮喘的療程中，由于長期疾病的影響，急性發(fā)作時的病理生理紊亂，或者因為某些藥物的使用不當等，可以產生急性、慢性和治療性等多種并發(fā)癥。些并發(fā)癥一旦發(fā)生，?？墒共∏榧又兀虿灰卓刂?，有的并發(fā)癥還直接能造成生命危險，茲列舉一些并發(fā)癥如下：

　　(1)肺氣腫和肺心病

　　在哮喘發(fā)作時，病人胸部隆起，雙肩高聳，稍一活動就有明顯氣短，胸透時可見透光度增加，病人以為自己已經得了肺氣腫，而實際上并非如此。這是因為哮喘發(fā)作時呼吸困難，以至肺內許多氣呼不出來，形成了與肺氣腫相似的臨床表現，可是一旦發(fā)作緩解，這些表現都是可以消失的。一些學者認為，哮喘病如果沒有慢性支氣管炎并發(fā)，有的人得病數十年后，也仍然可以沒有明顯的肺氣腫表現。有資料統計：大約8 0%的肺氣腫病人都有慢性支氣管炎，1/3的慢性支氣管炎伴有肺氣腫，可是只有1/10左右的哮喘病人并發(fā)肺氣腫。

　　和肺氣腫一樣，是否繼發(fā)心臟病也是患者關心的問題。實際上，即使哮喘晚期，繼發(fā)肺源性心臟病者也并不多見，尤其兒科患者是如此。

　　(2)呼吸驟停和呼吸衰竭

　　呼吸驟停指的是病人突然發(fā)生的呼吸停止。大半發(fā)生在病人已連續(xù)發(fā)病幾天后的用膳及咳嗽時，也可以在輕微活動后，發(fā)生這一嚴重并發(fā)癥前，通常病情并不太重，也沒有什么預兆。因而病人大半都在家中，家屬的及時救治非常重要。如果呼吸停止后2～3 分鐘后未恢復過來，也沒有進行及時的人工呼吸等救治，則常會在送醫(yī)院前繼發(fā)心跳驟停而死亡。呼吸驟停的原因尚不清楚，可能與發(fā)病時的神經反射失常有關。這種并發(fā)癥發(fā)生的機會雖然甚少，但發(fā)生過一次驟停的人常有第二次發(fā)生的可能，應當特別警惕!

　　呼吸衰竭的發(fā)生比呼吸驟停慢得多，多為哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)展到后期所并發(fā)，表現為神志的改變與明顯的紫紺，應當送往醫(yī)院救治。

　　(3)氣胸和縱隔氣腫

　　呼吸時，由于胸壁的運動，好象風箱一樣，使氣體能夠進出肺臟。在哮喘發(fā)作時，由于小氣管的阻塞，咳嗽時肺泡內壓力可以更高，此時某些較薄弱的肺泡就有破裂可能，破裂的肺泡可以連接在一起形成肺大泡，也可能氣體順著肺間質跑到縱隔形成縱隔氣腫。較常見的情況是氣體跑到肺外的胸膜腔，造成氣胸。

　　(4)心律紊亂和休克

　　嚴重的哮喘持續(xù)狀態(tài)，本身可以由于缺氧的影響，造成心律紊亂和休克，然而，臨床上因治療不當而發(fā)生這兩種并發(fā)癥的機會就更多見。

　　(5)閉鎖綜合征

　　所謂哮喘的“閉鎖綜合征”指的是近十年來臨床上發(fā)現的哮喘發(fā)作，病變發(fā)作程度雖然不一定劇烈，但終日持續(xù)，對各種藥物都沒有什么明顯效果，就好像呼吸道被“關閉”或“鎖”起來了一樣。

　　產生閉鎖綜合征的主要原因是異丙基腎上腺素的使用過量，或在治療中因心跳過快而不適當地使用了心得安。

　　(6)胸廓畸形和肋骨骨折

　　哮喘病變中胸廓畸形相當常見，主要見于自幼得哮喘的病人或長期發(fā)病者。

　　肋骨骨折主要發(fā)生在劇烈發(fā)作時的咳嗽或喘息時，由于橫隔的猛烈收縮而氣道又有阻塞以致造成肋骨的折斷。

　　(7)生長發(fā)育遲緩

　　一般的哮喘對兒童的生長發(fā)育影響不大，可是哮喘終年發(fā)作或長期應用腎上腺皮質激素，就有可能因為缺氧或皮質激素的抑制蛋白合成等作用而對兒童的生長發(fā)育帶來較大影響。

　　小兒哮喘應該如何預防

　　1、患病率

　　各國所報道的患病率不完全一致，但各國調查結果均證實兒童哮喘患病率有上升趨勢。關于我國兒童哮喘患病率的報告不多，根據1988～1991年對全國20省市近100萬兒童的調查，城鄉(xiāng)兒童哮喘總患病率為0.9%～1.1%。但各地患病率有所不同，如1978年上海華山醫(yī)院調查14萬人口，城市小兒患病率為1.9%，農村為1.3%;1984年長沙調查25萬人口中小兒患病率為1.3%，較成人為高;西安兒童醫(yī)院調查2.7萬人口，哮喘患病率為1.3%，嬰幼兒高達5.2%;廣東省調查45萬人口，小兒患病率為0.9%;河南省調查40萬人口，小兒患病率為0.9%;重慶調查14.4萬人口，則為1.6%。此外。據1979～1988年10年間的統計，因喘息癥狀住院的患兒約12萬，占同期兒科住院人數的4.8%，病死率為0.03%。

　　2、年齡

　　一般認為在5歲前發(fā)病者約占70～80%。上海的資料表明，4歲以下發(fā)病者占75%，其中最早始于生后3個月;據西安的調查，50%兒童哮喘在3歲前發(fā)病;據國內外報道，10歲以上至青春期男女患病率相等。

　　支氣管哮喘反復發(fā)作對患兒生長發(fā)育和生活、學習影響較大，應盡早進行預防。

　　避免接觸過敏原和找出誘發(fā)因素 治療要詳細了解每次發(fā)病的誘發(fā)因素及發(fā)病細節(jié)，注意預防呼吸道感染，消除病灶(如及時治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等)，避免過勞、淋雨、奔跑及精神情緒方面的刺激。應盡量避免接觸和及時處理已知過敏原，如接觸花粉，應用阿斯匹林等藥物，有條件可以改善環(huán)境或易地生活。

　　免疫療法

　　分非特異性免疫療法和特異性脫敏療法。近年來有用胸腺肽、滅活卡介苗、氣管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗、胎盤脂多糖等方法。這些治療的目的是刺激機體免疫功能，增強淋巴細胞增殖，產生非特異性IgG，從而提高患者機體的免疫功能。

　　脫敏療法

　　適用于外源性哮喘。系針對引起機體過敏反應的某些變應原，采用自小劑量開始，逐步增加濃度，使體內反應素IgE下降，達到病因治療和病因預防的雙重作用。脫敏療法一般應堅持2～3年，對單一過敏原過敏者療效較好，兒童效果比成人好。但由于過敏原種類繁多，平日有些變應原如塵土、螨、花粉及霉菌等幾乎無處不在，防不勝防，故對其治療地位仍有爭論。

　　卡慢舒溶液是最近制成的免疫促進劑和調節(jié)劑，其主要成分為羧甲基淀粉鈉，動物實驗及臨床應用顯示對反復呼吸道感染小兒及哮喘患兒有改善細胞及體液免疫功能，從而增加機體抵抗力的作用。用法：22.5%卡慢舒溶液1～4歲7ml/次，～7歲10ml，～14歲15ml，每日3次，3～6月為一療程。

　　防止病毒感染

　　呼吸道感染尤其是RSV感染和小兒哮喘發(fā)作有密切關系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。目前國內外有效抗病毒藥物較少，常采用：①干擾素，有廣譜抗病毒作用，有用干擾素氣霧劑防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘發(fā)作的報道，但來源困難，價格昂貴，且療程越長，副作用日見增多;②病毒唑氣霧劑，對防治感染性哮喘取得一定療效，可自鼻中滴入，或氣霧吸入，每日2～3次。

　　穩(wěn)定細胞膜

　　通過穩(wěn)定肥大細胞細胞膜，抑制肥大細胞脫顆粒，從而阻止化學介質釋放，可達到預防哮喘發(fā)作的目的。①色甘酸鈉是首選預防藥。此藥在腸道不吸收，需半粉劑20mg，置于噴霧吸入器吸用，每日3～4次。一般在2～4周后可發(fā)生作用，療程4～6月。但此藥無舒張支氣管作用，對急性發(fā)作無效。有個別病兒吸入此藥反可誘發(fā)支氣管哮喘。②酮替芬(ketotifen)，可口服，亦有穩(wěn)定肥大細胞細胞膜作用及抗組織胺作用，適用于所有類型哮喘。劑量為0.08～0.12mg/kg/d，至少服6～12月，但此藥舒張支氣管作用亦不強，目前已作為預防哮喘發(fā)作而廣泛應用，副作用有嗜睡、頭暈、困乏等，兒童比成人少見。

　　鍛煉身體

　　體格鍛煉對長期患哮喘的兒童極為重要，可與藥物治療同時進行。體格鍛煉可促進血液循環(huán)及新陳代謝，改善呼吸功能，增強肌肉張力，提高機體對溫度和外界環(huán)境變化的適應能力，參加體育鍛煉還可促進食欲，保持精神愉快，提高機體的抗病能力。此外，還應建立規(guī)律的生活制度，因地制宜循序漸進地增加運動量，進行冷水洗臉、洗腳等鍛煉，及夏季參加游泳活動等均為有益的鍛煉方式。只要在醫(yī)生指導及一定藥物的治療下，持之以恒，體育鍛煉是預防哮喘發(fā)作，調節(jié)機體機能狀態(tài)的重要措施。

　　中醫(yī)中藥治療

　　在發(fā)作間隙期中醫(yī)主張扶正培本，加強健脾益氣補腎之法。用傳統的“冬病夏治”、“夏病冬治”法已被廣泛采用。