化學(xué)治療是應(yīng)用化學(xué)藥物對(duì)機(jī)體組織內(nèi)“病原體”(病原微生物、寄生蟲、腫瘤)所致疾病進(jìn)行治療簡(jiǎn)稱化療。在對(duì)骨與軟組織惡性腫瘤患者實(shí)施治療的過(guò)程中，化學(xué)治療是重要的手段之一。但化學(xué)藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞也有殺傷作用，對(duì)重要臟器有一定毒性，對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，因此，認(rèn)識(shí)化療藥物的毒副作用，加強(qiáng)護(hù)理工作，則是面臨的問(wèn)題?，F(xiàn)以骨肉瘤為代表將我們?cè)诨熯^(guò)程中的一些體會(huì)總結(jié)如下。

　　1 化療的目的

　　術(shù)前化療:消滅微小病灶，使腫塊縮小，邊界清楚，也為設(shè)計(jì)假體提供時(shí)間。術(shù)后化療:減少局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，提高5年生存率。

　　2 常用的化療方法

　　I=異環(huán)磷酰胺(IFO)2g/m 2 (連續(xù)5d)A=阿霉素(吡喃阿霉素)(ADM)60～80mg/m2 (分2d給藥)P=順鉑(DDP)100mg/m 2M=甲氨喋呤(MTX)200mg/kg或8～12g/m 2(10歲以下12g/m 2 ，10歲以上8g/m 2 )。

　　3 化療藥物的毒副作用

　　3.1 骨髓抑制 不同的化療藥物對(duì)骨髓的抑制強(qiáng)度和時(shí)間均有不同。由于骨髓血細(xì)胞半壽期不同如紅細(xì)胞為20天，血小板為5～7天，粒細(xì)胞的半壽期為6～8h，所以化療后最先出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，然后出現(xiàn)血小板減少，直到化療后期才會(huì)出現(xiàn)貧血。因此，在治療過(guò)程中每周測(cè)外周血象2次，以了解骨髓的功能狀態(tài)，同時(shí)，觀察體溫有無(wú)升高、皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)或瘀斑。

　　3.2 消化道反應(yīng) 幾乎所有的化療藥物都引起惡心嘔吐，嚴(yán)重的嘔吐可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，加重心、肺負(fù)擔(dān)，化療藥物引起病人嘔吐是由于化療藥物直接刺激嘔吐中樞或刺激腸道的嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT。順鉑是最強(qiáng)的催吐劑。胃腸道的另一反應(yīng)是粘膜炎及潰瘍。最常引起粘膜炎的藥物是甲氨喋呤(MTX)。應(yīng)用MTX引起的口腔粘膜炎發(fā)生的嚴(yán)重程度與用藥劑量有關(guān)。大劑量的MTX可以引起腸道粘膜炎，甚至血性腹瀉。

　　3.3 肝功能損害 肝細(xì)胞損害是由于藥物或其代謝產(chǎn)物直接作用引起，呈現(xiàn)出藥物性肝炎的表現(xiàn)，可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積性黃疸等。停藥后可恢復(fù)正常，也可以配合保肝藥以促進(jìn)肝細(xì)胞的愈合。

　　3.4 心臟毒性 抗腫瘤藥物治療引起的心臟毒性包括充血性心力衰竭的心肌病、心律失常、心肌缺血性改變、誘發(fā)心肌梗死等。阿霉素是引起心臟毒性的化療藥物之一。因此在用藥前及用藥中均應(yīng)檢查心電圖，觀察有無(wú)心律失常及心慌、氣短等現(xiàn)象。

　　3.5 腎臟及膀胱的毒性作用 大部分化療藥物經(jīng)過(guò)腎臟排泄，造成腎臟毒性。這主要是由于藥物在腎臟蓄積所引起。順鉑在骨腫瘤化療中是最常引起腎臟損害的藥物，其發(fā)生率與順鉑的用量有關(guān)，嚴(yán)重者可引起腎小管壞死。在化療期間不宜合用對(duì)腎功能有損害的藥物，如氨基苷類等抗生素。采用大劑量順鉑化療時(shí)應(yīng)充分水化，可用甘露醇、速尿等利尿，以減輕順鉑的腎毒性。異環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎，須合用美司那來(lái)避免其發(fā)生。

　　3.6 過(guò)敏反應(yīng)及皮膚毒性 各種化療藥物均可以引起過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)給予對(duì)癥處理，及時(shí)停藥，再次化療時(shí)應(yīng)更換藥物。皮膚損害包括脫發(fā)、皮膚壞死、色素沉著，嚴(yán)重者可引起皮膚潰爛、壞死、剝脫。皮膚的損害也可以是藥物直接作用特別是藥物外滲可以引起局部皮膚壞死，所以靜脈給藥時(shí)應(yīng)避免外滲的可能。

　　4 護(hù)理問(wèn)題及措施

　　4.1 一般護(hù)理

　　4.1.1 護(hù)理人員要有強(qiáng)烈的責(zé)任心和深厚的同情心。病人對(duì)惡性腫瘤及其危害恐懼，顧慮較大，加之化療的毒副反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使病人及家屬思想負(fù)擔(dān)過(guò)重，所以盡可能地幫助他們，多與之交流，鼓勵(lì)病友之間相互交流，介紹成功病例，使其心胸開闊情緒穩(wěn)定，同時(shí)做好家屬的工作，使他們能積極配合治療。

　　4.1.2 化療病人體質(zhì)較弱，應(yīng)讓病人多休息，以減少消耗，保存體力，協(xié)助病人搞好自身及環(huán)境衛(wèi)生。

　　4.1.3 病人出現(xiàn)消化道反應(yīng)，應(yīng)注意調(diào)整飲食，給以營(yíng)養(yǎng)豐富易消化、無(wú)刺激性食物，必要時(shí)可給以輸血、輸液等全身支持療法，同時(shí)給以小劑量鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、做好記錄。

　　4.1.4 化療期間的病人應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，有條件者可住生物流層病室，無(wú)條件者可對(duì)病房進(jìn)行空氣消毒，每日用消毒液擦拭床、桌、椅、門窗，用消毒液拖地板，上、下午各1次，觀察體溫變化，預(yù)防發(fā)生感染。

　　4.1.5 準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行化療方案，熟悉抗腫瘤藥物的藥理作用及毒性反應(yīng)，向病人做好宣傳解釋工作。在化療、治療中經(jīng)常檢查肝功能，注意觀察鞏膜、皮膚有無(wú)黃染。

　　4.2 特殊護(hù)理問(wèn)題

　　4.2.1 有口腔粘膜潰瘍的可能 保持口腔清潔，每日早晚服軟毛刷各刷牙1次，飯后漱口。滴注MTX(甲氨喋呤)時(shí)，用甲酰四氫葉酸鈣(CF)100ml+生理鹽水250ml配成的漱口液漱口，防止口腔潰瘍。飲食忌辛辣，過(guò)冷，過(guò)熱，過(guò)粗，忌煙;對(duì)嚴(yán)重口腔潰瘍者，因疼痛難以進(jìn)食，在進(jìn)餐前用0.3%地卡因合劑口腔噴霧止痛;并發(fā)霉菌感染，可用3%碳酸氫鈉漱口，涂以制霉菌素。

　　4.2.2 有腎功能損害的可能 化療期間每日清晨留尿標(biāo)本，檢查腎功能，測(cè)尿PH值。保持PH6.5～7。注意尿量、顏色和性質(zhì);在化療前及化療期間保持水化和尿液堿化。鼓勵(lì)病人多飲水，使尿液保持在2500ml/d以上。滴注MTX后6h開始解救治療，給予肌注CF(甲酰四氫葉酸鈣);滴注IFO(異環(huán)磷酰胺)時(shí)，保持入量2500ml，以避免出血性膀胱炎，分別在0、4、8h給予美司納400～600mg小壺滴注;化療期間避免使用其他損害腎臟的藥物，如氨基苷類藥物。

　　4.2.3 有心肌損害的可能 阿霉素對(duì)心肌有損害作用，滴注時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，給予低流量吸氧，注意病人有無(wú)胸悶，憋氣并監(jiān)測(cè)心電圖。

　　4.2.4 脫發(fā) 脫發(fā)影響病人形體外觀的美感，容易產(chǎn)生自卑，特別是年輕人，因此護(hù)理人員要關(guān)心理解病人，注意使用保護(hù)性語(yǔ)言，減少對(duì)病人的不良刺激，經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)可配戴假發(fā)。讓病人知道一般停藥6～8周后，頭發(fā)會(huì)逐漸長(zhǎng)出，且更黑，更好。同時(shí)在給藥前10min至用藥完成后30min后，頭部用冰袋冷敷，使頭皮溫度降至15℃，以減少頭皮組織的血液灌注，如果頭皮麻木或全身發(fā)冷，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)停止。

　　4.2.5 有造成局部組織損害的可能 由于化療藥物有強(qiáng)烈的刺激性，一旦穿刺部位滲漏，可造成局部組織不同程度的損害。(1)根據(jù)醫(yī)囑，認(rèn)真查對(duì)，并做到現(xiàn)用現(xiàn)配，聯(lián)合用藥時(shí)要根據(jù)藥物的性質(zhì)，排出先后順序，有些藥物見光易分散(MTX)要注意避光，同時(shí)注意輸液速度，MTX要求20～40滴/min，2～3h輸完。(2)提高穿刺技術(shù)，保護(hù)好靜脈，有計(jì)劃的從遠(yuǎn)端開始使用，選擇合適靜脈，不要在24h內(nèi)扎過(guò)的靜脈下方穿刺，以防滲出，也不要在皮下反復(fù)找靜脈，防止損傷。(3)輸液速度一般不大于5ml/min，輸液速度過(guò)快時(shí)藥物對(duì)血管壁壓力增大容易造成藥液外滲。(4)靜脈給藥時(shí)，先輸入50ml生理鹽水，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)方可給藥;輸藥后再給予生理鹽水沖洗，以稀釋血管中的藥物濃度，減少局部血管的刺激;拔針時(shí)注意保護(hù)靜脈，按壓3～5min。(5)若發(fā)現(xiàn)藥物外滲或病人自述有燒灼樣疼痛時(shí)，應(yīng)停止給藥。在無(wú)菌操作下，利用原針頭接注射器進(jìn)行多方向穿刺抽吸，盡可能將滲出液吸出，然后用5%的碳酸氫鈉或硫代硫酸鈉局部封閉，冷敷24h，使局部血管收縮，減緩藥液的擴(kuò)散。切忌熱敷，以免加重組織損傷。