1 概述

　　腎動脈狹窄(renal artery stenosis RAS)導致的腎血管性高血壓(renal vascularhypertension RVH)屬繼發(fā)性高血壓，占人群高血壓3%-10%(平均5%)。RAS的主要臨床表現(xiàn)是腎血管性高血壓和缺血性腎病，在頑固性高血壓患者中經(jīng)血管造影證實有RAS并實施介入治療使血壓得到控制的占64%，還可使79%的RAS患者的腎功能穩(wěn)定[1]。腎動脈粥樣硬化性狹窄率隨人口老化逐年增加，是缺血性腎病最常見的病因，亦是引起終末期腎病病因中增長最快的。美國腎臟病登記資料表明，在導致ESRD的病因中，腎血管病變占29%，僅次于糖尿病，其臨床重要性越來越受到人們的關(guān)注。如何早期診治RAS已經(jīng)引起國內(nèi)外學者的高度重視。

　　2 病因病理

　　導致RAS的主要病因為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis ARAS)、肌纖維發(fā)育不良(fibromusculardysplasia FMD)和大動脈炎(Takayasu病)。青年患者多見于后兩種疾病，中老年患者以動脈粥樣硬化為主;西方國家常見ARAS和FMD。而中國大動脈炎發(fā)病率高。近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、生活方式改變和社會老齡人群的比例增加，我國的ARAS的發(fā)病率越來越高[2]。

　　動脈粥樣硬化多累及腎動脈開口部及主干近心段，斑塊多呈偏心性狹窄，程度不等，約30-50%為雙側(cè)病變，多見于中老年患者;纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良病理分內(nèi)膜型、中膜型和外膜型，以中膜型多見，約占64%。女性多見(男：女約為1：4-5)，右側(cè)多于左側(cè)。發(fā)病年齡以6個月-50歲，多見于中青年[3];大動脈炎是累及動脈全層的非特異性炎癥。

　　3 診斷要點

　　RAS目前尚沒有公認統(tǒng)一的診斷標準。多數(shù)臨床醫(yī)生對RAS的診斷不熟悉，誤診、漏診甚多。

　　3.1 診斷線索：根據(jù)臨床線索篩選RAS的高危人群，這些線索包括：

　　1) 30歲之前出現(xiàn)高血壓或55歲之后出現(xiàn)嚴重的高血壓。

　　2) 近期突然持續(xù)性惡性高血壓。

　　3)聯(lián)合應用三種以上包括利尿劑在內(nèi)的降壓藥物仍然控制不佳的頑固性高血壓。

　　4)惡性高血壓并急性腎衰、急性充血性心力衰竭或腦神經(jīng)病變等急性靶器官損傷。

　　5) 伴有3級或4級視網(wǎng)膜病變的高血壓。

　　6) 反復肺水腫或不能解釋的充血性心力衰竭。

　　7) 應用ACEI或ARB藥物后腎功能迅速惡化的高血壓。

　　8) 存在難以解釋的腎萎縮或雙腎大小不等(直徑相差大于1.5厘米)。

　　9)伴有腹部或腰部血管雜音的高血壓。

　　10)老年人不明原因的腎功能不全和缺血性腎病。

　　3.2 檢查方法

　　推薦先使用腎B型超聲、腎血管彩色多普勒超聲、計算機斷層掃描血管顯像(CTA)磁共振血管成像(MRA)、開博通腎顯像等無創(chuàng)檢查，當高度懷疑而無創(chuàng)檢查又不能得到明確診斷時，應用血管造影進行明確診斷，血管造影仍被認為RAS診斷的“金標準”。

　　4 治療

　　治療RAS的主要目標是控制高血壓以防止高血壓的各種并發(fā)癥，糾正嚴重的RAS以防止腎功能減退或使已受損的腎功能得到恢復或改善。過去外科腎動脈重建術(shù)曾是RAS的標準療法，但近年來藥物治療和介入治療為腎動脈狹窄的主要治療手段。

　　4.1 藥物治療：藥物治療仍是RAS的治療基礎(chǔ)，通過控制血壓或緩解腎功能惡化，在大多數(shù)患者中取得一定的療效。適用于狹窄小于50%，臨床癥狀較輕的患者，血運重建可能無效或風險過大者以及血運重建后的輔助治療。

　　1)鈣離子拮抗劑(CCB)

　　CCB除可以擴張血管降低血壓外，還可以減少氧自由基生成，提高內(nèi)皮的抗氧化能力，保護內(nèi)皮功能，被廣泛應用于RAS引起的高血壓治療，尤其存在ACEI/ARB使用禁忌時可維持腎臟灌注，保護腎功能。

　　2)利尿劑和β受體阻滯劑

　　此兩類藥物也可以有效降壓，從而起到腎臟保護作用，但腎臟灌注不足患者在應用利尿劑時應謹慎。

　　3)ACEI/ARB

　　ACEI/ARB通過阻斷腎素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)達到降低血壓作用，且ACEI/ARB能優(yōu)先擴張出球小動脈，降低腎小球囊內(nèi)壓，延緩腎小球硬化，更好的保護腎臟。對于單側(cè)RAS呈高腎素者常首選此類藥物?；颊哂么祟愃幬锖罂沙霈F(xiàn)短暫血肌酐輕度升高，若上升的幅度<30%為正常反應，不需停藥，但如果>50%則異常反應，提示腎缺血，停用此類藥物。

　　4)其他

　　根據(jù)2006年3月美國心臟病學會(ACC)最新公布的關(guān)于阿托伐他汀研究結(jié)果表明，服用最大量阿托伐他汀80mg可使約半數(shù)的患者腎功能得到不同程度的改善，其機制在于脂質(zhì)和脂蛋白可加速腎小球硬化癥，而他汀類藥物可通過減少中性粒細胞浸潤，上調(diào)白介素6或內(nèi)皮一氧化氮合酶增加一氧化氮水平，延緩腎小球硬化。此外他汀類藥物還可通過改善血管內(nèi)皮功能達到舒張血管，從而改善腎功能[4]。

　　4.2 介入治療

　　近年來以消除狹窄，恢復血流，保護腎功能，降低高血壓為目標的介入治療為RAS患者提供了較好的治療途徑，介入治療方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)(PTRA)和腎動脈支架植入術(shù)(PTRAS)。由于介入治療微創(chuàng)、高效、風險小而在近幾年在臨床中應用較為廣泛。一項研究對456例腎動脈狹窄>70%伴或不伴輕度腎功能不全的患者進行了研究，其中340例伴有高血壓，在平均34個月隨訪中，血肌酐由1.45mg/dl降至1.39mg/dl且血壓改善明顯，并有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)[5]。文獻報道，嚴重的ras患者的腦鈉鈦(bnp)水平可升高，支架植入后bnp下降，同時發(fā)現(xiàn)基線bnp升高>80ng/dl，是支架植入術(shù)后能改善血壓的有利預測指標[6]。我們一組8例PTRA病例，其中大動脈炎2例，動脈粥樣硬化腎動脈狹窄6例，經(jīng)長期隨訪，平均隨訪24個月，遠期療效較為滿意。如下圖：(421-424)但目前對腎動脈狹窄支架植入效果的報道不一，原因之一可能是由于目前對療效的評價標準未統(tǒng)一。

　　介入治療面臨的問題：血栓形成及膽固醇結(jié)晶栓塞、造影劑腎病、動脈內(nèi)膜損傷及術(shù)后再狹窄等。目前解決對策包括使用遠端濾器保護裝置，使內(nèi)膜損傷撕裂、血栓形成及膽固醇結(jié)晶栓塞等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少;藥物洗脫支架、放射性支架問世及即將問世應用臨床的生物支架的應用將大大降低術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生;非離子型二聚體造影劑的應用，使造影劑過敏及造影劑對腎臟的損傷明顯減少。

　　4.3 藥物治療和介入治療對比：

　　一項對比藥物治療與PTRA療效的臨床研究發(fā)現(xiàn)，1年后藥物組有16%進展為腎動脈閉塞，而PTRA組無1例發(fā)生，結(jié)果顯示藥物治療即使血壓控制滿意，亦會發(fā)生RAS的進行性惡化[7]。目前在RAS治療的方法選擇上還沒有達成共識，需要進行更多的RCT研究。根據(jù)以往的研究和我們的臨床經(jīng)驗認為在確診RAS的患者存在以下情況時推薦使用介入治療：腎動脈直徑減少>50%，并有血液動力學的顯著證據(jù);三種降壓藥物不能控制的頑固性高血壓;應用ACEI/ARB后出現(xiàn)急性腎衰;反復發(fā)作充血性心衰、水腫;取決于腎實質(zhì)損害是否可逆，腎臟長徑>9cm，腎血管造影顯示有側(cè)枝循環(huán)建立，腎功能輕中度損傷，腎活檢提示大部分腎單位保存良好，腎小動脈輕度變化。

　　5 結(jié)語

　　目前我國已經(jīng)進入老齡化社會，ARAS發(fā)病隨人口老化逐年增加，因此我們需要加強對該病的認識，早期診斷和積極干預以保護或恢復患者的腎功能，改善預后。針對RAS治療方法的選擇必須根據(jù)患者的年齡、經(jīng)濟狀況、解除RAS后血壓和腎功能改善的可能性及相應的風險進行綜合評價，制定個體化治療策略。新一代腎動脈遠端保護裝置及藥物涂層支架和即將問世的生物支架的應用將進一步提高介入治療的成功率，降低再狹窄及并發(fā)癥的發(fā)生率。無論是藥物還是介入治療方法的改進等，都需要更多、更大規(guī)模的前瞻性研究結(jié)果來指導臨床實踐。