藥物治療

　　由于腎結(jié)核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結(jié)核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨床上一旦腎結(jié)核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結(jié)核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結(jié)核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結(jié)核病變。至1966年利福平臨床應(yīng)用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結(jié)核的療效更加提高。目前因腎結(jié)核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，仍然有腎結(jié)核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對于確診為腎結(jié)核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術(shù)，抗結(jié)核藥必須按一定方案進行服用。

　　1、應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證

　　(1)臨床前期腎結(jié)核。

　　(2)局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。

　　(3)孤立腎腎結(jié)核。

　　(4)伴有身體其他部位的活動性結(jié)核暫時不宜腎結(jié)核手術(shù)者。

　　(5)雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。

　　(6)腎結(jié)核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術(shù)者。

　　(7)配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。

　　(8)腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。

　　2、常用的抗結(jié)核藥物種類 由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點，藥物應(yīng)用的要求和注意點也各有不同?，F(xiàn)簡要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下：

　　(1)鏈霉素

　　對結(jié)核桿菌有殺菌作用，濃度在1。0μg/ml時有效。肌肉注射后1小時血清濃度最大，3小時后下降50%，約60～90%經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出。制菌作用在pH7。7～7。8時最強，低于5。5～6。0時作用明顯減弱。如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。成人普通劑量每日1。0g，分2次肌肉注射;與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用時，每周注射2g，或每3日注射1g。經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴重可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影響。少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克。

　　(2)異菸肼(1NH，雷米封)

　　對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200～300mg即可達到滿意的殺菌濃度?？诜?～2小時血清濃度達最高峰。半衰期為6小時，24小時血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg， 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應(yīng)，故可長期服用，甚至數(shù)年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結(jié)核病灶有促進血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時應(yīng)加服維生素B65～10mg， 可防止副作用的發(fā)生。服藥時血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，但不造成肝臟損害。

　　(3)對氨柳酸(PAS， 對氨水楊酸)

　　對結(jié)核桿菌有抑菌作用。服藥后1～2小時血漿濃度可達高峰，4～6小時后血中僅存微量。每日劑量為8～12g，分3～4次服用。此藥單獨應(yīng)用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

　　(4)利福平(RifamPin，RFP)

　　為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內(nèi)外旺盛生長的結(jié)核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。服藥后2～4小時藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時后血清濃度仍較高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。與其他抗結(jié)核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應(yīng)及皮疹。近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。

　　(5)乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)

　　對各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用。口服2～4小時后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時后由腎臟排出50%，少部分由糞便排出。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等，嚴重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復(fù)。毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)。一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應(yīng)者較少。在治療過程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。

　　(6)卡那霉素

　　系廣譜抗生素，對結(jié)核桿菌主要是抑菌作用?？诜粸槲改c道所吸收，一般用量為每天0。75～1。0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內(nèi)濃度達最高峰，能維持6小時左右，24小時內(nèi)從尿液排出約90%。對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應(yīng)用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產(chǎn)生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌已耐藥時方可考慮應(yīng)用。其毒性反應(yīng)主要是對第八對腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細胞神經(jīng)纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白等。

　　(7)環(huán)絲氨酸(Cycloserine，Seromycim)

　　抗菌譜較廣，對結(jié)核桿菌有制菌作用。但只對人類結(jié)核病有效，對動物結(jié)核病和試管中的結(jié)核菌作用不大。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當于對氨柳酸，較鏈霉素為差?？诜┝棵咳詹怀^500mg，一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。

　　(8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)

　　是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對人型結(jié)核菌有效，可殺死深藏在細胞內(nèi)的頑固細菌。耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1～3個月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴重時可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1。5～2。0g。

　　除上述藥物外，還有紫霉素(viomycin)，乙硫異煙胺(ethionamide，1314)的用量為每日0。5～0。8g，分2～3次服用。氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde，thiosemica-rbazone，TB1)的每日用量為500mg， 分2次口服。卷須霉素(capromycin)。結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物，在必要時可考慮選用。