急性上尿路梗阻性無尿是以上尿路梗阻為前提，以突發(fā)無尿為特征，以24小時尿量<100 ml為標(biāo)準(zhǔn)的一種外科急重癥，相對其他原因所致無尿較為少見[1]。我院自1997年3月～2006年9月共收治37例，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　本組患者37例，男20例，女17例，年齡21~73歲，平均41歲。病程24~72小時，平均35小時。其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石28例，單側(cè)結(jié)石1例，孤立腎伴輸尿管結(jié)石3例，盆腔腫瘤3例，輸尿管下段被結(jié)扎2例。所有患者24小時尿量均少于100 ml，均有不同程度腎區(qū)脹痛或絞痛，體檢單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)扣痛35例，伴發(fā)熱2例，血尿5例，有結(jié)石病史27例，其中有碎石或手術(shù)史21例，盆腔手術(shù)史2例。血尿素氮(BUN)11.7~35.4 mmol/L，血肌酐(BCr)288.2~1016.6 μmol/L，血鉀4.3~5.8 mmol/L。所有病例行彩超及腹部平片(KUB)檢查，彩超提示均有單側(cè)或雙側(cè)不同程度積水，發(fā)現(xiàn)腎或雙側(cè)輸尿管結(jié)石24例;KUB發(fā)現(xiàn)輸尿管陽性結(jié)石27例。17例患者行盆腔CT掃描，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管開口處結(jié)石2例，盆腔腫瘤3例。9例患者行磁共振尿路成像(MRU)檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石4例，腫瘤壓迫輸尿管3例，輸尿管下段中斷2例。

　　1.2 治療方法

　　11例行膀胱鏡輸尿管逆行插管，6例順利行單側(cè)或雙側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管，6例中5例證實為輸尿管結(jié)石，4例后期行體外沖擊波碎石(ESWL)成功，1例結(jié)石自行排出，1例腫瘤后期定期更換雙J管;插管失敗者改行輸尿管鏡檢，31例行輸尿管鏡檢，24例發(fā)現(xiàn)結(jié)石，以氣壓彈道碎石桿擊碎，2例結(jié)石退入腎盂，置入雙J管，后期行ESWL成功，雙J管2~4周后拔除，1例輸尿管開口狹窄，改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，腎功能好轉(zhuǎn)后行開放手術(shù);2例發(fā)現(xiàn)膿尿者僅放置雙J管，感染控制后再次輸尿管鏡碎石成功;2例腫瘤患者單側(cè)或雙側(cè)放置雙J管成功;2例發(fā)現(xiàn)輸尿管下段呈盲端，急診行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，3~7天后行開放手術(shù)，證實為盆腔手術(shù)時輸尿管被誤扎，1例行輸尿管松解，1例行輸尿管膀胱再植。2例患者曾使用利尿劑。術(shù)后行糾正水、電解質(zhì)平衡治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素。排尿后第一、三、七天，第一、二、三周復(fù)查BUN、Bcr及電解質(zhì)。

　　2 結(jié)果

　　35例進(jìn)入多尿期，尿量3 000~8 000 ml，1~7天恢復(fù)正常，34例BCr恢復(fù)正常，恢復(fù)時間1~21天，平均7天，3例BCr有不同程度下降，高鉀者1周內(nèi)恢復(fù)正常，無輸尿管穿孔或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例腫瘤患者放棄進(jìn)一步外科治療，其中1例1月后死于全身衰竭。28例結(jié)石患者獲隨訪6個月~1年，2例仍有氮質(zhì)血癥。

　　3 討論

　　急性無尿一旦發(fā)生，排除腎前性、腎性以及下尿路梗阻因素外，應(yīng)考慮上尿路梗阻性無尿。B 超和KUB 可使90 %以上的病因得到確診[2]。本組采用彩超檢查，均提示有不同程度腎積水，并發(fā)現(xiàn)大部分結(jié)石;KUB檢查結(jié)石陽性率93.4%。對于腫瘤壓迫、輸尿管狹窄、輸尿管末端陰性結(jié)石，CT及MRU有很大的診斷意義，沈瑞林等[3]報道58例，MRU對上尿路梗阻的檢出率為100%，認(rèn)為MRU對急性上尿路梗阻的病因診斷，明顯優(yōu)于B超、CT、MRI。梗阻發(fā)生后，尿液無法排出但仍不斷產(chǎn)生，引起腎盂內(nèi)壓力升高，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓亦升高，導(dǎo)致腎小球腎小管缺血缺氧;腎盂內(nèi)壓的升高還可以直接壓迫腎內(nèi)小血管，使其阻力增加，引起腎臟缺血性損傷。Shokeir等[4]認(rèn)為，腎血流阻力指數(shù)(RI)與腎梗阻后血清肌酐成正相關(guān)，且梗阻時RI愈高，梗阻解除后腎功能恢復(fù)愈差。腎功能恢復(fù)程度還與梗阻時間及梗阻時腎功能下降程度明顯相關(guān)。完全梗阻36小時內(nèi)解除梗阻，腎小球濾過率和腎小管功能可望全部恢復(fù);梗阻超過2周者，45%～50%可恢復(fù);超過3周者，15%～30%可恢復(fù);若超過6周者則很難恢復(fù)[1]。本組病例為91.8%，可能跟梗阻時間相對較短有關(guān)。因此，早期診斷，及時解除梗阻是處理本病的關(guān)鍵。

　　本病患者臨床上常表現(xiàn)為BUN、BCr進(jìn)行性升高，水電解質(zhì)紊亂，出血傾向等。開放手術(shù)發(fā)生感染和大出血的可能性大，甚至造成死亡等嚴(yán)重后果[5]。膀胱鏡輸尿管逆行插管損傷小，不需麻醉，如插管成功，能有效引流尿液，改善腎功能，本組11例插管7例成功(63.6%)，避免了急診手術(shù)，為進(jìn)一步處理創(chuàng)造了條件。但逆行插管無法解除病因，且有逆行感染的危險。近年來隨著內(nèi)腔鏡制造工藝水平的不斷改善和臨床操作技術(shù)的不斷提高,輸尿管鏡檢查已成為上尿路疾病,尤其是上尿路梗阻性疾病的一種十分安全和可靠的診治手段。上尿路梗阻中最常見的原因是輸尿管結(jié)石,通過輸尿管鏡檢查可以查明上尿路梗阻的原因,確定結(jié)石是否存在,同時可行腔內(nèi)碎石治療[6]。本組31例行輸尿管鏡檢，28例植入雙J管成功(90.3%)，無輸尿管穿孔或撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。輸尿管鏡治療失敗者可行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，出血是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組3例均在彩超引導(dǎo)下完成，無大出血發(fā)生。因為彩超定位可以通過變換切面角度清晰顯示腎臟上中下盞、結(jié)石位置及其與周圍腎盞關(guān)系，引導(dǎo)穿刺將導(dǎo)絲準(zhǔn)確地放入腎盞;還可觀察腎血管情況，穿刺避免損傷。

　　根據(jù)本組病例我們認(rèn)為，KUB 、彩超結(jié)合MRU能對絕大部分上尿路梗阻性無尿作出快速的病因診斷，盡早地采取相應(yīng)的微創(chuàng)技術(shù)引流尿液、解除梗阻，可以極大地保護(hù)腎功能。