口腔頜面部的惡性腫瘤以鱗狀上皮細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)最多見，口腔鱗癌(Oral squamous cell carcinoma, OSCC)的高發(fā)及頸部區(qū)域性轉(zhuǎn)移或向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移使其嚴(yán)重威脅著人類的健康，探索一種合理而且規(guī)范的治療手段勢在必行。自從邱蔚六院士等提出頭頸部惡性腫瘤的綜合序列治療(comprehensive and sequential therapy)[1]理念后，口腔惡性腫瘤的治療逐步規(guī)范起來，作者從2000年8月開始將此理念運(yùn)用于口腔鱗癌的治療中，取得了理想的治療效果。現(xiàn)報告如下：

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

    收集自2000年8月至2005年8月期間，在棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院及山東大學(xué)口腔醫(yī)院住院并確診為口腔鱗癌中晚期患者60例。男性39例，女性21 例;年齡在32-83歲，平均年齡62歲;其中舌癌18例，牙齦癌10例，口底癌10例，頰癌8例，唇癌7例，中央性頜骨癌5例，口咽癌2例。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)1992年口腔癌的國際TNM分類及分期標(biāo)準(zhǔn)對這60例OSCC病人進(jìn)行分期，其中II期22例，III期20例，IV期18例。其中低分化者5例，中分化17例，高分化38例。

　　1.2治療方法

　　1.2.1新輔助化療 

    根據(jù)序列治療的原則，病人經(jīng)過切取活檢病理確診為口腔鱗癌后，收入院并行臨床分期。常規(guī)檢查無化療及手術(shù)禁忌癥，遂及早給予平陽霉素行術(shù)前誘導(dǎo)化療。首先給予平陽霉素3mg，0.9%生理鹽水20ml 靜推或加入0.9%生理鹽水250ml靜滴。經(jīng)觀察無過敏反應(yīng)后，第二日起每日給予平陽霉素8mg加入0.9%生理鹽水250ml或500ml緩慢靜滴，維持2-4h，如出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即給予地塞米松磷酸鈉注射液5mg加入化療藥物緩慢靜滴?；熗瑫r給予鯊肝醇片50mg、VitB6片20mg及利可君片20mg每日三次口服。常規(guī)10天為一療程，三天后復(fù)查血常規(guī)，一療程結(jié)束，再次復(fù)查血常規(guī)及肝功能、腎功能等。除非年老體弱或?qū)ζ疥柮顾胤磻?yīng)比較敏感，出現(xiàn)消化道癥狀及骨髓抑制癥狀太明顯，導(dǎo)致全身狀況較差的，其化療僅給予7天，共有5例患者減少至7天?；熀髮α鲶w大小及全身狀況進(jìn)行評價。

　　1.2.2手術(shù)

    根據(jù)患者病情，行腫瘤擴(kuò)大切除聯(lián)合頸淋巴清掃術(shù)，因為本組60例病人臨床分期均為II期以上，手術(shù)根據(jù)具體情況分別采用了根治性頸淋巴清掃、改良根治性頸淋巴清掃或者肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)，聯(lián)合口腔癌擴(kuò)大切除術(shù)。有5例采用了胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)口底或頰咽部組織缺損，5例采用了舌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頰部組織缺損;2例采用了前臂皮瓣游離修復(fù)舌部大面積缺損，1例采用了背闊肌皮瓣游離修復(fù)但1周后出現(xiàn)皮瓣壞死，其余均為鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或直接縫合;2例采用了中厚皮片移植修復(fù)。10例下頜骨部分或半側(cè)切除的患者接受了成形鈦板固定修復(fù)。手術(shù)均嚴(yán)格按照無瘤原則進(jìn)行，術(shù)中均行切緣快速病理檢查，確保腫瘤的徹底切除。31例術(shù)中或術(shù)后聯(lián)合氣管切開術(shù)以保證病人的安全。術(shù)中及術(shù)后輸血的病人共12例，盡可能遵循不輸血的原則。所有病人術(shù)后都未給予止血藥物應(yīng)用。

　　1.2.3 放療 

    術(shù)后放療應(yīng)及早施行，所有病人均在術(shù)后6周內(nèi)接受40-60Gy的放射治療，對于分化程度高、腫瘤分期早的病人酌情減低放療劑量，而對于分化程度低，臨床分期晚的病人，放療量必須足夠60Gy，放療持續(xù)時間一般不超過3個月。

　　1.2.4 康復(fù)治療及中醫(yī)藥輔助治療 

    多數(shù)病人經(jīng)以上治療后均存在術(shù)后瘢痕攣縮畸形、張口受限等功能障礙、心理障礙等，在定期復(fù)診密切觀察的同時，給予酌情義齒修復(fù)、贗復(fù)體修復(fù)及張口鍛煉、頸部及肩部等部位的功能鍛煉的指導(dǎo)，還要在心理上給予疏導(dǎo)，幫助病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，最大限度地配合治療。中醫(yī)藥可給予增強(qiáng)免疫力的輔助應(yīng)用。

　　1.3 所有病人均按照術(shù)后放療后定復(fù)診期

    即1個月、3個月、6個月、1年、2年、3年、5年的復(fù)診間隔，部分病人復(fù)診更頻繁。復(fù)診觀察腫瘤的復(fù)發(fā)情況、轉(zhuǎn)移情況，觀察功能障礙狀況及指導(dǎo)功能鍛煉，對于并發(fā)癥的對癥處理等，并記錄術(shù)后放療后1年、2年及5年的復(fù)發(fā)例數(shù)，計算復(fù)發(fā)率，并統(tǒng)計5年后因口腔癌死亡例數(shù)。

　　2 結(jié)果 

    60例口腔鱗癌患者，經(jīng)過采用平陽霉素新輔助化療、手術(shù)、術(shù)后放療等手段進(jìn)行規(guī)范的綜合序列治療，觀察5 年生存率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果60例患者1年后復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率20%，其中2例患者并發(fā)食道癌，1例轉(zhuǎn)移至肺部;2年后復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率 23.3%，累計轉(zhuǎn)移6例(包括2例并發(fā)食道癌患者)，1例對側(cè)頸部區(qū)域性轉(zhuǎn)移，其余均轉(zhuǎn)移至肺部，其中死亡2例;5年后總復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率30%，累計轉(zhuǎn)移11例，共死亡15例，生存率75%。其中，II期病例22例，5年生存率為90.9%，僅2例病人死亡。而其余38例晚期病人，5年后有13例因口腔癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移而死亡，五年生存率僅65.8%。

　　3 討論

　　縱觀惡性腫瘤治療方法的歷史發(fā)展與演變，不難看出，腫瘤外科學(xué)、腫瘤放射治療學(xué)、腫瘤化學(xué)治療學(xué)構(gòu)成了現(xiàn)代腫瘤治療學(xué)的三大支柱。手術(shù)、放療及化療三種手段各有特點(diǎn)，互為補(bǔ)充。這三種方法有機(jī)地結(jié)合在腫瘤的治療上，形成了現(xiàn)今腫瘤治療學(xué)中缺一不可的格局。

　　化學(xué)藥物治療屬于全身治療，該療法始于1946年，20世紀(jì)70年代中期以后被正式用于實(shí)體瘤的治療。口腔頜面部惡性腫瘤中，未分化癌、低分化癌及淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤適合以化療為主的綜合序列治療，但單純依靠化學(xué)藥物尚難以治愈口腔頜面部大部分類型的實(shí)體腫瘤。術(shù)前化療即誘導(dǎo)化療，又稱新輔助化療(new adjuvant chemotherapy)，是術(shù)前或放射治療前采用的化療方法，即患者為新發(fā)病例，且未經(jīng)過任何治療而采用化療的方法。該療法的優(yōu)點(diǎn)非常明顯，可以使瘤體明顯縮小，變不能手術(shù)為可手術(shù)，同時使手術(shù)的切除范圍相應(yīng)縮小，提高了手術(shù)的效果;局部血運(yùn)良好，藥物容易進(jìn)入腫瘤體內(nèi)而充分發(fā)揮作用;局部無任何斑痕組織，解剖層次清楚，不影響手術(shù)的進(jìn)行;化療藥物可殺滅或減少血運(yùn)中的亞臨床灶，有可能避免復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，特別是對于那些高轉(zhuǎn)移傾向的腫瘤;此外，化療不需要特殊設(shè)備，容易開展，而且費(fèi)用不高，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。誘導(dǎo)化療可以提高手術(shù)效率，雖然原則上化療后不應(yīng)減小原腫瘤的手術(shù)范圍，但一個成功的誘導(dǎo)化療，不但有可能縮小手術(shù)范圍，還可減少術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。作者選用不影響免疫功能的化療藥物平陽霉素化療，該藥物對頭頸部鱗癌特別敏感，大多數(shù)患者不僅瘤體縮小明顯，而且疼痛癥狀也明顯改善，患者也增強(qiáng)了對抗癌成功的信心，能更好地配合下一步的手術(shù)及放療。

　　誘導(dǎo)化療結(jié)束后，未有明顯的手術(shù)禁忌癥，便可著手實(shí)施手術(shù)。手術(shù)以功能性及選擇性頸淋巴經(jīng)掃為主，原發(fā)灶切除范圍均達(dá)到惡性腫瘤的安全邊界，并使術(shù)中切緣快速病理顯示為陰性為標(biāo)準(zhǔn)。邱蔚六院士提出，口腔頜面部癌瘤手術(shù)，特別是大手術(shù)前后應(yīng)采取以下措施：1.術(shù)前應(yīng)盡量選擇對免疫功能影響少的治療，如用不影響免疫功能的化學(xué)藥物(如平陽霉素)以及采用間隙脈沖給藥等。2.術(shù)前即開始進(jìn)行免疫支持治療。3.術(shù)中盡量不用乙醚、巴比妥類麻醉藥，如采用應(yīng)盡量減少用量。應(yīng)盡量減少出血和輸血。4.術(shù)后無特殊需要應(yīng)少用或不用激素;化療和放療應(yīng)至少在2周后開始，對免疫指標(biāo)長期不恢復(fù)者，應(yīng)慎用或暫緩化療。 5.術(shù)后應(yīng)定時觀察免疫指標(biāo)的動態(tài)變化，以便隨時給予治療。所以，在不影響病人免疫功能的前提下，給予術(shù)前誘導(dǎo)化療，是使手術(shù)獲得成功的前提之一。

　　盡管手術(shù)是目前治療口腔鱗癌最主要及有效的方法，但術(shù)后放射治療仍然非常關(guān)鍵。而且，放射治療是與手術(shù)結(jié)合得最多的方法，因為專業(yè)立場不同，外科醫(yī)生與放射治療醫(yī)師在術(shù)前放療及術(shù)后放療的選擇上意見經(jīng)常不一，并且常有爭論，即使外科醫(yī)生之間也存在較多的意見分歧。Mishra等也認(rèn)為術(shù)后放療與術(shù)前放療相比，有很多優(yōu)點(diǎn)，而且，術(shù)后放療對于口腔癌局部和頸部的控制率也明顯好于術(shù)前放療。術(shù)后放療不會延誤手術(shù)治療的時機(jī)，并且不會受到劑量的限制;手術(shù)提供的原發(fā)腫瘤和頸部淋巴結(jié)確切的病理資料，為設(shè)計術(shù)后放射治療的范圍和劑量提供了重要的依據(jù)。本組病例均為中晚期腫瘤，均采用了術(shù)后放療。

　　目前，公認(rèn)的晚期口腔癌(III期和IV期)的最佳治療方法是手術(shù)切除+即刻修復(fù)+術(shù)后輔助放射治療的聯(lián)合治療。本組病例除了口腔癌III期和IV期外，還包括II期病例22例，此22例病人的綜合序列治療，5年生存率為90.9%，僅2例病人死亡;而其余38例病人 5年后，13例死亡，五年生存率65.8%。雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為癌瘤患者綜合序列治療的主要適應(yīng)證應(yīng)為臨床III、IV期即晚期患者，但本組病例II期患者經(jīng)采用綜合序列治療后仍取得了明顯的治療效果。當(dāng)然，及早手術(shù)是至關(guān)重要的，術(shù)后酌情放療也不失為保險的一種手段。有些學(xué)者也主張對于早期口腔癌(T1和T2腫瘤)，最好采用單一的治療方法根治腫瘤，不僅考慮到治療帶來的并發(fā)癥、費(fèi)用、方便性、患者的順應(yīng)性和治療的長期效果，還應(yīng)考慮到腫瘤的原發(fā)部位、腫瘤在口腔內(nèi)的位置、分期、組織學(xué)類型和頸部淋巴結(jié)狀況，以及腫瘤與上下頜骨的關(guān)系等。本組病例有兩例并發(fā)食道癌，均為舌癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)，是否為轉(zhuǎn)移灶還是原發(fā)灶仍需進(jìn)一步研究。

　　總之，任何一種口腔癌治療方法的選擇都具有它的時代性、局限性及可行性，綜合序列治療口腔鱗癌是一種理念，不是一成不變的絕對合理的方法，在一種合理理念的指導(dǎo)下，口腔癌的治療成功率將不斷得以提高。