甲狀腺癌發(fā)生率在世界范圍內(nèi)逐年上升，是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。甲狀腺癌嚴(yán)重威脅人們身心健康，但診斷和治療上尚未達(dá)成熟階段，具有一些分歧意見(jiàn);進(jìn)入21世紀(jì)，外科技術(shù)、腫瘤治療技術(shù)、治療方法提高，但仍存在一些主要問(wèn)題，甲狀腺癌術(shù)前診斷率不高，治療時(shí)不足，或過(guò)度治療兩個(gè)矛盾。今天我們一起來(lái)了解下甲狀腺癌的最佳診斷。

　　甲狀腺癌的診斷

　　1 提高甲狀腺癌診斷水平，力爭(zhēng)術(shù)前診斷甲狀腺癌術(shù)前能否確診，是一個(gè)很有爭(zhēng)議的問(wèn)題，由于甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率高(6%)，任何甲狀腺疾病，如橋本甲狀腺炎、甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等，均可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié);甲狀腺的輔助檢查方法無(wú)特異性，各醫(yī)院對(duì)甲狀腺癌診斷及認(rèn)識(shí)不一，甲狀腺微小灶(直徑<1cm)較多，占30%左右，故對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)往往不加鑒別，盲目切除，我國(guó)尤為嚴(yán)重的是，甲狀腺癌術(shù)前誤診率高達(dá)60%～77%，首次手術(shù)后癌殘留率30%左右，有10%～16%病人因甲狀腺癌治療不及時(shí)，癌腫播散轉(zhuǎn)移而死亡。隨著現(xiàn)代科技進(jìn)步，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及腫瘤?？茖I(yè)化水平的提高，甲狀腺癌術(shù)前的確診是完全可能的，也是非常必要的，而克服術(shù)前誤診，主要是提高認(rèn)識(shí)，并做好以下幾方面工作：

　　(1)重視病史與體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)與腫大淋巴結(jié);有無(wú)聲音嘶啞等，同時(shí)注意與其他甲狀腺疾病鑒別。

　　(2)選擇必要的輔助檢查。B超是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)1～3mm微小結(jié)節(jié)，若呈不規(guī)則或低回聲，邊緣不整，無(wú)包膜，與頸淋巴結(jié)腫大結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，應(yīng)高度懷疑為甲狀腺癌;測(cè)定血清甲狀腺抗體(TGAb、TMAb)，排外橋本病，測(cè)量基礎(chǔ)和應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血降鈣素水平，或用Ret蛋白基因突變檢測(cè)幫助診斷髓樣癌，用放射免疫法測(cè)周血TgmRNA檢測(cè)較放射免疫測(cè)血中甲狀腺球蛋白更敏感。近年來(lái)還有新的方法不斷出現(xiàn)，如螺旋CT、 99mTc-mIBI顯像法、pet-CT、上皮性膜抗原、單克隆抗體做免疫組化法檢查等，可幫助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的良惡性，對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)細(xì)致分析，避免誤導(dǎo)。

　　(3)開(kāi)展穿刺活檢，因鑒別甲狀腺良、惡性較困難，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)是首選方法之一，不但可術(shù)前定性，且可分型，在一些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院有代替影像檢查的趨勢(shì)，即使微小病灶;在B超引導(dǎo)下做FNAC也可使不少病例得到診斷，再結(jié)合單在隆抗體(mcAb-47)免疫化學(xué)細(xì)胞技術(shù)，診斷敏感性達(dá)100%;細(xì)針穿刺假陰性在5%～15%，假陽(yáng)性1%左右，且對(duì)濾泡狀癌難于定性;主要原因可能是：標(biāo)本不足、含血太多、廣泛壞死、細(xì)胞退變、穿刺不當(dāng)。因此需醫(yī)生準(zhǔn)確、熟練且與病理科醫(yī)生的良好配合;也可用專用粗活檢針穿刺，論斷正確率高達(dá)95%～100%，但有較大損傷;出血、針道轉(zhuǎn)移危險(xiǎn);操作熟練，位置好選擇仍有使用。

　　2 快速術(shù)中冰凍切片檢查行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)常規(guī)開(kāi)展術(shù)中快速冷凍切片檢查。對(duì)于術(shù)前開(kāi)展了FNAC或未確論的甲狀腺結(jié)節(jié)尤為重要，以免手術(shù)的不徹底性，一般術(shù)中快速冰凍的確診率在85%～95%;假陽(yáng)性不足1%，因此可以作為甲狀腺癌確診的指征，而且可初步分類，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)常規(guī)開(kāi)展，使病人得到及時(shí)診斷和合理治療，目前在開(kāi)展的醫(yī)院中盡可能克服假陰性率(10%)。

　　3 甲狀腺癌分型分期及預(yù)后甲狀腺癌臨床分期有多種，現(xiàn)多采用TNM法，與其他癌不同的是需結(jié)合年齡分期，其中45歲前的分化型癌無(wú)論大小，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移均列為Ⅰ(M0) Ⅱ(M1)期，45歲以后才分Ⅰ～Ⅳ期，而這點(diǎn)往往也被忽視，近來(lái)一些學(xué)者增加外科切除完整性(c)和腺外侵犯情況(Ⅰ)，將乳頭狀癌分為高危組與低危組作為調(diào)整根治性治療方案，用于對(duì)分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療，并逐步開(kāi)展對(duì)每個(gè)甲狀腺癌病人進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)行個(gè)性化治療，將使其獲得最佳的治療效果;另外，髓樣癌仍分4期，未分化癌不管年齡大小，均屬Ⅳ，不應(yīng)與分化癌等同。

　　惡性腫瘤診斷

　　由于甲狀腺癌臨床表現(xiàn)不具特異性，即使在影像學(xué)快速發(fā)展的今天，也未能將甲狀腺癌的術(shù)前診斷率提高至50%。因此，有不少學(xué)者不斷探索綜合診斷方法。有學(xué)者采用多因素回歸分析表明，惡性腫瘤可能性較大的情況有：

　　(1)腫瘤位于右側(cè)甲狀腺;

　　(2)腫塊體檢時(shí)質(zhì)地硬;

　　(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊質(zhì)地硬;

　　(4)術(shù)中見(jiàn)腫塊與周圍組織有粘連;

　　(5)術(shù)中見(jiàn)腫瘤數(shù)目多于一個(gè);

　　(6)術(shù)中見(jiàn)腫塊為混合性或?qū)嵸|(zhì)性 ，不過(guò)這些情況僅能作為甲狀腺癌的診斷線索，而不能作為診斷依據(jù)。在臨床實(shí)踐中，我們采用B超和彩色多普勒超聲作為常規(guī)檢查手段，結(jié)合FNAB檢查，使甲狀腺癌的術(shù)前確診率有所提高，加上術(shù)中的快速冰凍切片，甲狀腺癌的二次手術(shù)率僅為5.3%。

　　彩色多普勒超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷具有重要地位，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行、無(wú)損傷、可重復(fù)對(duì)比，能相當(dāng)準(zhǔn)確地區(qū)分囊性、實(shí)性、混合性結(jié)節(jié)，符合率達(dá)90%。對(duì)于甲狀腺癌的診斷雖不具有特異性，但通過(guò)結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、回聲、散在細(xì)小鈣化點(diǎn)、血流速度、阻力指數(shù)以及檢測(cè)頸部腫大淋巴結(jié)，有助于甲狀腺癌的診斷。

　　溫馨提示

　　甲狀腺癌外科治療要注意適當(dāng)性，隨著外科技術(shù)提高，擴(kuò)大甲狀腺癌根治術(shù)聯(lián)合切除氣管、食管，甚至聯(lián)合開(kāi)胸根治，提高療效且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;但是不必要的擴(kuò)大切除范圍也應(yīng)考慮，因擴(kuò)大手術(shù)給病人帶來(lái)不必要傷殘和精神痛苦，大量文獻(xiàn)表明現(xiàn)在的甲狀腺癌治療作甲狀腺全切除所帶來(lái)的問(wèn)題很多，致殘率高，旁腺損傷率高達(dá) 15%～24%，需終身服用甲狀腺素，頸部畸形，影響生活質(zhì)量，目前，專家們的共同點(diǎn)是：廣泛根治甲狀腺術(shù)僅適用于雙葉癌、多灶癌、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需作 131I治療的分化癌和某些可切除的未分化癌;而對(duì)于乳頭狀癌不主張作預(yù)防清掃頸淋巴潔，對(duì)于濾泡狀癌較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般不做清掃，即使疑有轉(zhuǎn)移時(shí)也應(yīng)用改良法頸清術(shù)，臨床證明一般不影響 10年生存率，減少并發(fā)癥，減少頸部畸形，提高病人生活質(zhì)量。