隨著我國(guó)臨床肝移植(OLT)的發(fā)展，肝臟移植病理也得到長(zhǎng)足進(jìn)步。我院病理科至 2007年4月共完成913例次肝穿刺活體組織學(xué)檢查(活檢)，病例數(shù)量的增多，反映出臨床對(duì)OLT肝穿刺活檢病理診斷的需求不斷增加。但由于OLT術(shù)后各種并發(fā)癥之間在許多臨床病理學(xué)表現(xiàn)上有重疊或復(fù)合存在，由此增加了病理診斷的復(fù)雜性。

　　1. 供肝脂肪變的類型與分級(jí)：供肝質(zhì)量是OLT成功與否的重要先決條件，除供體的腫瘤和肝炎等病變之外，脂肪肝是影響肝移植物存活的最常見病理問題。若脂肪空泡的直徑類似肝細(xì)胞核為小泡性脂肪變，與缺血再灌注損傷有關(guān);當(dāng)脂肪空泡的直徑大于肝細(xì)胞核，并推擠細(xì)胞核移位，為大泡性脂肪變，屬原發(fā)性病變，兩者混合存在時(shí)則要比較優(yōu)勢(shì)群體。當(dāng)供肝的大泡性脂肪變累及30%～60%肝實(shí)質(zhì)，加之存在冷缺血時(shí)間>10h、供體年齡>60歲、受體健康狀況不良、受供體之間 ABO血型不匹配、急診肝移植和再次肝移植等危險(xiǎn)因素時(shí)，則處于“邊緣肝”狀態(tài)。脂肪變時(shí)肝細(xì)胞的糖原和三磷酸腺苷貯備減少，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致對(duì)缺血-再灌注損傷的敏感性增加，植入“邊緣肝”后受者有發(fā)生纖維蛋白溶解和出血素質(zhì)的可能，嚴(yán)重者發(fā)生移植物早期功能不良(IPF)、移植物原發(fā)性無功能(PNF)，或遲發(fā)性無功能，從而影響到肝移植物的近期和遠(yuǎn)期存活。

　　Verran等將443例供肝按大泡性脂肪變程度分為3級(jí)：S0：無;S1：輕度灶性脂肪變，累及<30%肝細(xì)胞;s2：中度，帶狀脂肪變，累及30%～60%肝細(xì)胞;s3：重度，全小葉脂肪變，累及>60%肝細(xì)胞。S1和S2+S3兩組相比，IPF的發(fā)生率分別為17%和30%，S0和 S2+S3兩組相比，肝移植物衰竭的發(fā)生率分別為22.5%和37.5%。有報(bào)道重度脂肪變移植肝66%發(fā)生PNF。

　　因此，診斷時(shí)要注意掌握標(biāo)準(zhǔn)，通常以<30%大泡性脂肪變作為評(píng)估供肝質(zhì)量的臨界值。當(dāng)供肝有30%～50%大泡性脂肪變時(shí)應(yīng)在嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素的情況下使用，>60%則不易使用。當(dāng)臨床疑有供肝脂肪變時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做組織學(xué)檢查以明確類型和程度。通常取零時(shí)活檢的做法是在直視下取可疑區(qū)域或供肝被膜下1.5cm2楔形活檢組織，或取肝前葉下段邊緣長(zhǎng)2cm穿刺活檢組織。

　　至于供肝小泡性脂肪變，一般認(rèn)為不會(huì)造成不良預(yù)后，因而不作為OLT禁忌證，但嚴(yán)重時(shí)仍具有潛在損害可能。有資料顯示，供肝有中～重度小泡性脂肪變者PNF和IPF的發(fā)生率分別為5%和10%，不過此類IPF大都能治愈。

　　2. 保存性損傷的診斷與分級(jí)：保存性損傷(PI)包括冷保存和熱再灌注損傷，是OLT術(shù)后早期的并發(fā)癥之一。冷缺血主要引起非肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷，包括血竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷、庫普弗細(xì)胞肥大和增生、中性粒細(xì)胞和血小板黏附竇壁及微循環(huán)障礙等，由此引發(fā)的一系列病理生理改變又加重了肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞隨后發(fā)生的熱再灌注損傷。與肝細(xì)胞比較，膽管樹對(duì)再灌注損傷的敏感性更高，損傷也更重，因而修復(fù)所需要的時(shí)間也更長(zhǎng)。輕度PI不需特殊處理即可自行消失，組織學(xué)修復(fù)通常在 15～30d完成;重度PI則要持續(xù)數(shù)月，臨床病程延長(zhǎng)。

　　PI多在術(shù)后0～7d出現(xiàn)，臨床有血清氨基轉(zhuǎn)移酶異常升高，這些都與急性細(xì)胞性排異(ACR)相似，對(duì)兩者的鑒別診斷也是臨床OLT術(shù)后早期肝穿刺活檢的最主要目的之一。PI的組織學(xué)改變以小葉中央?yún)^(qū)更明顯，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞的水腫或氣球樣變、膽汁淤積、細(xì)胞凋亡和肝竇內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝細(xì)胞脫失和壞死，與ACR的鑒別是前者無中央靜脈炎或匯管區(qū)“三聯(lián)征”(匯管區(qū)混合炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膽管炎、靜脈內(nèi)皮炎)。Neil和 Hubscher將PI做了細(xì)致的分級(jí)，將肝細(xì)胞氣球樣變分為3級(jí)：0級(jí)：無，1級(jí)：<1>2/3肝細(xì)胞;將肝細(xì)胞壞死也分為3級(jí)：0級(jí)：無，1級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)肝細(xì)胞脫失或單個(gè)肝細(xì)胞凋亡，2級(jí)：2～3個(gè)肝細(xì)胞小灶性缺失，3級(jí)：>3個(gè)肝細(xì)胞脫失融合灶。Gaffey等觀察到，在中～重度和輕度PI患者中分別有60%和25%發(fā)生IPF。此外，重度PI與IPF、缺血性膽管炎或膽管狹窄和ACR的發(fā)生也有關(guān)。Neil和Hubscher報(bào)道，重度和輕度PI患者急性肝衰竭發(fā)生率分別為28%和10% (P<0.03)。為此，于植入肝再灌注后取零時(shí)活檢，可為判斷PI程度和預(yù)測(cè)發(fā)展提供基線參考依據(jù)。

　　3. 小葉中央性壞死的意義：小葉中央?yún)^(qū)壞死(CLN)是以中央靜脈內(nèi)皮炎，周圍肝細(xì)胞脫失和活動(dòng)性壞死為特征，可有或無小葉炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。Allen等按 CLN在中央靜脈到匯管區(qū)之間所占面積分為：輕度：≤10%;中度：10%～50%;重度：>50%。OLT受者同時(shí)出現(xiàn)ACR和CLN時(shí)預(yù)后較差。 Hassoun等按肝細(xì)胞壞死程度分為3級(jí)：1級(jí)：散在肝細(xì)胞壞死局限于靜脈旁;2級(jí)：小灶性壞死;3級(jí)：融合性壞死且累及小葉范圍。在所統(tǒng)計(jì)的140例肝穿刺組織中，CLN同時(shí)有和無ACR者分別占52.9%和47.1%，前者的預(yù)后要差于后者。

　　小葉Ⅲ帶肝細(xì)胞因血供少、氧含量低，易于受到多種病因損害，早期的CLN多見于PI、ACR和急性血管血栓，后期發(fā)生者多見于慢性排異(CR)、膽管并發(fā)癥、肝炎復(fù)發(fā)和藥物損傷，鑒別診斷十分重要，其要點(diǎn)是：PI常同時(shí)伴有肝細(xì)胞水腫或氣球樣變和膽汁淤積;ACR多在OLT術(shù)后5～7d 之后發(fā)生，同時(shí)伴有中央靜脈內(nèi)皮炎，肝細(xì)胞脫失區(qū)內(nèi)常有出血性炎的表現(xiàn);CR出現(xiàn)的臨床病程較長(zhǎng)，同時(shí)會(huì)有小葉間膽管病變;膽管阻塞或狹窄還有匯管區(qū)水腫和小膽管增生性改變，門靜脈血栓或狹窄可出現(xiàn)帶狀缺血壞死，肝靜脈和腔靜脈血栓可出現(xiàn)小葉中央充血和肝竇擴(kuò)張，但血管和膽管造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn);肝炎復(fù)發(fā)可見界板炎和點(diǎn)狀壞死，包括藥物損傷在內(nèi)，兩者的靜脈內(nèi)皮炎輕微或無。

　　Neil和Hubscher對(duì)OLT術(shù)后第7天肝穿刺組織的觀察顯示，CLN與肝靜脈內(nèi)皮炎和小葉中央炎密切相關(guān)，與PI和匯管區(qū)“三聯(lián)征” 無關(guān)，而中央靜脈內(nèi)皮炎和小葉中央炎與ACR分級(jí)有關(guān)，表明CLN的出現(xiàn)與ACR的關(guān)系最為密切。伴有CLN的早期ACR更容易再發(fā)ACR和轉(zhuǎn)為CR，而CR和血管并發(fā)癥合并CLN時(shí)預(yù)后較差，有可能需要再次移植。Sundaram等對(duì)OLT術(shù)后6個(gè)月以后肝穿刺組織的觀察顯示，在僅有小葉中央性炎、肝細(xì)胞脫失和中央靜脈內(nèi)皮炎，但又達(dá)不到Banff排異標(biāo)準(zhǔn)的病例中，29%(有的資料近乎100%)的患者按ACR治療取得良好療效，其遠(yuǎn)期療效與同時(shí)伴有 ACR匯管區(qū)“三聯(lián)征”者相似，表明CLN也是后期ACR的特點(diǎn)之一。為此，當(dāng)OLT術(shù)后肝穿刺組織中出現(xiàn)孤立性CLN，同時(shí)伴有膽汁淤積、中央靜脈內(nèi)皮炎和血清ALT升高時(shí)，應(yīng)首先考慮ACR可能。

　　4. 治療后組織學(xué)改變：評(píng)估治療性影響是OLT術(shù)后肝穿刺活檢的重要目的之一。我國(guó)90%以上OLT受者的原發(fā)病與HBV相關(guān)性肝炎或肝腫瘤有關(guān)，移植術(shù)后需長(zhǎng)期使用復(fù)雜的各類藥物治療，包括免疫抑制劑、抗病毒和抗腫瘤藥物，由此也可能引起各類感染、肝炎復(fù)發(fā)、新生腫瘤以及移植后糖尿病等并發(fā)癥，因治療原則相佐，及時(shí)診斷尤為重要?？古女愔委熀笤傩懈未┐袒顧z評(píng)估療效，大多數(shù)ACR于激素沖擊治療后排異活動(dòng)指數(shù)降級(jí)或消失，但也有少數(shù)ACR治療后該指數(shù)無變化甚至升級(jí)，這種情況多見于CLN型ACR，同時(shí)常出現(xiàn)肝細(xì)胞水腫或氣球樣變，有或無毛細(xì)膽管膽栓等藥物性損傷表現(xiàn)，但這種病理改變往往是一過性的，停藥后 1周左右可自行消失。長(zhǎng)期使用硫唑嘌呤后可引起肝細(xì)胞膽汁淤積、竇周纖維化、中央?yún)^(qū)壞死、肝竇充血和紫癜樣擴(kuò)張、靜脈亞閉塞病變和結(jié)節(jié)再生性增生等組織學(xué)改變。

　　通常，OLT受者的藥物性肝損傷是多種藥物長(zhǎng)期使用的結(jié)果，病變主要累及小葉Ⅲ帶區(qū)域，表現(xiàn)為程度不一的肝細(xì)胞水腫或氣球樣變、脂肪變、膽汁淤積和纖維組織增生或肉芽腫樣改變，可見嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞成分，或表現(xiàn)為CLN，臨床調(diào)整治療后患者的肝功能指標(biāo)可明顯改善或恢復(fù)。此外，有資料顯示，干擾素抗病毒治療可能增加ACR和CR的風(fēng)險(xiǎn);而OKT3可能增加感染，包括巨細(xì)胞病毒(CMV)感染、移植后淋巴細(xì)胞增生癥和丙型肝炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在病理診斷前應(yīng)常規(guī)了解患者的用藥情況，結(jié)合臨床分析各種致病因素的相互關(guān)系。

　　需要指出的是，OLT并發(fā)癥并不都具有或總能見到診斷性的病理學(xué)表現(xiàn)，有時(shí)還要根據(jù)并不典型的線索來尋找可能的病因。例如，當(dāng)OLT活檢肝組織以匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、微膿腫和肝細(xì)胞氣球樣變?yōu)橹饕憩F(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到CMV感染的可能(病毒包涵體其實(shí)少見)，需做CMV特異抗原或黏附分子檢測(cè)加以明確。相信通過不斷積累經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)OLT病理整體水平將會(huì)進(jìn)一步提高。