1.供肝切取方法

　　(1)快速聯(lián)合肝腎切取術(shù)：適用于無(wú)心跳供體，肝臟通常和腎臟一并獲取。

　?、俟w取仰臥位，消毒鋪巾，取上腹部大十字切口，上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，左右至腋后線(xiàn)。

　?、谠诟伪砻嫜杆偃錾媳冀禍?。

　　③在腹主動(dòng)脈分叉處剪開(kāi)腹主動(dòng)脈前壁，插入帶氣囊導(dǎo)管用4℃腎保存液或UW液1m高度灌注。

　?、茉谀懣偣苓M(jìn)入十二指腸前橫斷，剪開(kāi)門(mén)靜脈前壁，插管用4℃UW液1m高度灌注。

　　⑤剪開(kāi)膈肌，在右心房下方剪斷肝上、下腔靜脈建立流出道。

　?、扪匾阮^游離十二指腸，橫斷腸系膜，將結(jié)腸及小腸游離置于體外。

　　⑦游離雙側(cè)輸尿管及腎周?chē)M織。

　　⑧剪斷肝左、右三角韌帶，沿胃小彎剪斷肝胃韌帶。

　?、嵩谄㈤T(mén)切斷胰尾，在腹主動(dòng)脈插管處橫斷腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，緊貼脊柱自下向上游離至胸腔，在胸腔內(nèi)橫斷胸主動(dòng)脈，將雙腎、輸尿管、肝臟、胰腺一并取出。

　　B10剪開(kāi)膽囊底，UW液沖洗膽道。

　　B11分離肝和腎，注意保護(hù)腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈及其分支的完整和連續(xù)。

　　B12將器官放裝有4℃UW液的容器中保存，原則上應(yīng)在15h內(nèi)恢復(fù)血供。

　　(2)腦死亡供肝切取術(shù)：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腦死亡供體。

　　①切口同上，開(kāi)腹后首先檢查供肝質(zhì)量。

　?、跈z查有無(wú)異常肝動(dòng)脈，分別結(jié)扎切斷脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。

　?、塾谝认偕暇壡袛嗄懣偣?，沖洗膽道。

　?、芙馄誓c系膜上或腸系膜下靜脈及其屬支并插管。

　?、萦坞x肝周?chē)g帶，顯露肝上和肝下下腔靜脈。

　?、藜糸_(kāi)腹主動(dòng)脈前壁并插管，經(jīng)腸系膜靜脈和腹主動(dòng)脈同時(shí)灌注，剪開(kāi)下腔靜脈引流。

　?、吒闻K降溫后游離，腹腔動(dòng)脈干從腹主動(dòng)脈起始處切取，門(mén)靜脈靠近脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處切斷，肝臟帶著部分膈肌和右腎上腺切除。

　?、嗉糸_(kāi)膽囊底，UW液沖洗膽道。

　?、釋⑵鞴俜湃胙b有4℃UW液的容器中保存。

　　2.供肝的修整與檢查

　　(1)將供肝轉(zhuǎn)移至盛有0~4℃的UW液的容器中。

　　(2)檢查供肝的灌注是否均勻、質(zhì)地是否柔軟、除外占位，檢查肝動(dòng)脈、腔靜脈等是否無(wú)損。

　　(3)修建膽總管，在左右肝管匯合下方1~2cm處橫斷。

　　(4)修剪門(mén)靜脈主干，結(jié)扎切斷門(mén)靜脈主干上的小分支，在脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處上方橫斷門(mén)靜脈。

　　(5)自腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈根部開(kāi)始修剪動(dòng)脈，完全游離腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈，然后沿肝總動(dòng)脈向肝門(mén)處游離，結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈。

　　(6)膽總管、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈修剪完畢后，剪除周?chē)溆嘟M織，包括肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪、淋巴結(jié)等。

　　(7)修剪肝下下腔靜脈，縫扎右腎上腺靜脈后切斷，去除右腎上腺及周?chē)M織。

　　(8)修剪肝上下腔靜脈，分別縫扎左右膈靜脈并切斷。

　　(9)剪斷肝裸區(qū)附著的膈肌及肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左右三角韌帶。

　　(10)再次沖洗膽道。

　　(11)結(jié)扎肝圓韌帶、左右三角韌帶及其他可能出血處。

　　(12)經(jīng)門(mén)靜脈插管灌洗UW液，仔細(xì)檢查門(mén)靜脈及下腔靜脈有無(wú)滲漏。

　　3.經(jīng)典原位肝移植手術(shù)

　　經(jīng)典原位肝移植是應(yīng)用最早和最廣泛的手術(shù)方式之一，部分病人需要術(shù)中行體外靜脈轉(zhuǎn)流。

　　(1)病肝切除術(shù)

　?、俾樽沓晒?，病人取仰臥位，消毒鋪巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中線(xiàn)，左至腋前線(xiàn)，上至劍突。

　?、谔讲楦骨粌?nèi)臟器病變情況，決定能否行肝移植手術(shù)。

　　③解剖第一肝門(mén)，游離膽總管，在左右肝管匯合處切斷膽管。

　?、苡坞x肝左及肝右動(dòng)脈，靠近肝臟分別將其切斷結(jié)扎。

　?、萦坞x門(mén)靜脈主干，顯露左右分支。

　　⑥游離肝下下腔靜脈。

　?、咔袛喔喂跔铐g帶、左右三角韌帶，鐮狀韌帶，暴露第二肝門(mén)。

　　⑧分離肝后下腔靜脈深面，使肝臟完全游離。

　?、峤馄室粋?cè)腋靜脈及大隱靜脈，行靜脈插管。

　?、庥陂T(mén)靜脈左右分支處切斷，遠(yuǎn)肝端插管。

　　B11開(kāi)始腔靜脈轉(zhuǎn)流，同時(shí)鉗夾肝下下腔靜脈，近肝端切斷。

　　B12開(kāi)始門(mén)靜脈轉(zhuǎn)流。

　　B13由下向上掀起肝臟，充分顯露肝上、下腔靜脈，靠近膈肌處鉗夾，緊靠肝臟切斷，取出病肝。

　　B14充分止血，修剪血管及膽管斷端以備吻合。

　　(2)新肝植入術(shù)

　?、俑畏湃朐唬?chē)员疾⒂眉啿急Ｗo(hù)。

　?、?-0滑線(xiàn)連續(xù)端端吻合肝上、下腔靜脈。

　?、?-0滑線(xiàn)連續(xù)端端吻合肝下下腔靜脈，同時(shí)經(jīng)門(mén)脈灌注4℃白蛋白乳林液。

　?、芡ｉT(mén)靜脈轉(zhuǎn)流，5-0滑線(xiàn)連續(xù)端端吻合門(mén)靜脈。

　?、萃庵莒o脈給予大劑量激素后依次開(kāi)放門(mén)靜脈、肝上及肝下下腔靜脈，檢查各吻合口有無(wú)出血，同時(shí)停腔靜脈轉(zhuǎn)流。

　?、?-0滑線(xiàn)端端吻合肝動(dòng)脈，開(kāi)放檢查動(dòng)脈搏動(dòng)。

　?、咔谐懩?，行膽總管端端吻合術(shù)或膽腸吻合術(shù)，留置T管。

　　⑧在右側(cè)肝上、肝下及左側(cè)肝上間隙分別留置引流管。

　　⑨取新肝活檢，逐層關(guān)腹，病肝送病理檢查。

　　4.背馱式肝移植手術(shù)

　　背馱式肝移植是在切除病肝時(shí)保留肝后下腔靜脈，將供肝肝上、下腔靜脈與受體下腔靜脈吻合的一種手術(shù)方式。

　　(1)病肝切除術(shù)

　　①消毒、切口同經(jīng)典原位肝移植手術(shù)。

　?、谟坞x病肝，切斷肝周各韌帶。

　?、郾┞兜谝桓伍T(mén)，游離切斷膽總管。

　　④解剖肝動(dòng)脈，在靠近肝門(mén)處離斷。

　?、萦坞x門(mén)靜脈，可先不切斷，先處理第二、三肝門(mén)，也可切斷門(mén)靜脈，行門(mén)靜脈轉(zhuǎn)流或不轉(zhuǎn)流。

　　⑥將病肝翻向左側(cè)，自右往左結(jié)扎肝短靜脈。

　?、呓馄实诙伍T(mén)，暴露肝右靜脈并切斷縫扎。

　?、啾┞陡沃泻透巫箪o脈，用無(wú)創(chuàng)鉗阻斷其共同開(kāi)口。

　?、崆谐「?。

　?、庑藜羰荏w肝靜脈及其共干。

　　(2)新肝植入術(shù)：與經(jīng)典肝移植術(shù)式不同的是肝靜脈的重建方式。

　?、僮畛Ｓ玫姆椒ㄊ菍⒐└胃紊稀⑾虑混o脈與受體肝中和肝左靜脈共同開(kāi)口行端端吻合。

　?、谄渌呛戏绞接校汗└蜗虑混o脈與受體下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合等。

　　③吻合下腔靜脈時(shí)經(jīng)門(mén)靜脈灌注4℃白蛋白乳林液。

　?、芸p扎供肝肝下下腔靜脈。

　?、蓍T(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、膽道的重建與經(jīng)典肝移植術(shù)相同。

　?、蘖糁肨管及腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

　　5.活體肝移植手術(shù)

　　主要用于解決因?yàn)楣└尾蛔銓?dǎo)致病人在等待肝移植時(shí)死亡的問(wèn)題，最先用于小兒肝移植，近來(lái)也用于成人肝移植。術(shù)前應(yīng)對(duì)供體進(jìn)行全面檢查以評(píng)價(jià)是否適合行肝切除術(shù)。

　　(1)左側(cè)供肝切取手術(shù)

　?、儆坞x肝左葉，在肝門(mén)解剖肝左動(dòng)脈至肝總動(dòng)脈，解剖門(mén)靜脈左支至門(mén)靜脈主干。

　　②游離左肝靜脈或左肝靜脈與肝中靜脈共干。

　　③畫(huà)出預(yù)定切開(kāi)肝臟的界線(xiàn)，用超聲刀切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，在貼近肝切面處分離并切斷左肝管。

　?、荛T(mén)靜脈左支內(nèi)插管灌注。

　?、菀来吻袛嚅T(mén)靜脈左支、肝左動(dòng)脈和左肝靜脈或合并肝中靜脈。

　?、拊俅喂嘧㈤T(mén)靜脈，沖洗膽道。

　　(2)右側(cè)供肝切取手術(shù)

　　①游離肝右葉，在肝門(mén)解剖肝右動(dòng)脈至肝總動(dòng)脈，解剖門(mén)靜脈右支至門(mén)靜脈主干。

　?、谟坞x右肝靜脈。

　　③超聲刀切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，在貼近肝切面處分離并切斷右肝管。

　?、荛T(mén)靜脈右支內(nèi)插管灌注。

　?、菀来吻袛嚅T(mén)靜脈右支、肝右動(dòng)脈和右肝靜脈。

　?、拊俅喂嘧㈤T(mén)靜脈，沖洗膽道。

　　(3)病肝切除及供肝植入手術(shù)

　?、俨「吻谐c背馱式肝移植相似，注意保留足夠長(zhǎng)的門(mén)靜脈左右分支和肝靜脈的三個(gè)分支。

　　②供體肝靜脈與受體肝靜脈端端吻合，同時(shí)經(jīng)門(mén)靜脈灌注白蛋白液。

　?、酃w門(mén)靜脈與受體門(mén)靜脈端端吻合。

　?、荛_(kāi)放血管灌注移植肝臟。

　?、?-0或10-0滑線(xiàn)行肝動(dòng)脈端端吻合。

　?、弈懝芸漳cRoux-en-Y吻合。

　?、吡糁靡鞴?，逐層關(guān)腹。

　　6.體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

　　(1)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)流相關(guān)用具：轉(zhuǎn)流用具包括轉(zhuǎn)流泵(須預(yù)先充電)、轉(zhuǎn)流管路1套、微栓濾器1個(gè)、靜脈插管3根，管路接頭(需提前消毒)。

　　(2)管路連接

　?、僮鲆粋€(gè)濾器回路。

　　②將濾器回路連接在泵頭與流量計(jì)之間。

　　③放置預(yù)沖接頭。

　　(3)預(yù)充、排氣

　?、兕A(yù)充液：林格液、生理鹽水、白蛋白液、全血。

　?、谶B接預(yù)充液進(jìn)行預(yù)沖，將管路分段排氣。

　?、塾肶形接頭將全部管路連接成一個(gè)臨時(shí)回路。

　?、軐⒐苈坊芈放c轉(zhuǎn)流泵相連進(jìn)行轉(zhuǎn)機(jī)，先測(cè)漏，然后通過(guò)濾器排氣。

　?、輰⒒芈凡痖_(kāi)分別連接腋靜脈、大隱靜脈、門(mén)靜脈插管，通常腋靜脈和大隱靜脈用18號(hào)插管，門(mén)靜脈用26或28號(hào)插管。

　　(4)游離靜脈、插管

　?、偃∫粋?cè)大隱靜脈插管回流下腔靜脈血液。

　?、谌∫粋?cè)腋靜脈插管作輸入端。

　?、圩钄嚅T(mén)靜脈并插管。

　　(5)轉(zhuǎn)流開(kāi)始

　?、俨骞芡戤吅箝_(kāi)始門(mén)靜脈轉(zhuǎn)流，流量逐漸加大，維持在1~1.5L/min。

　?、谧钄嘞虑混o脈前先開(kāi)始下腔靜脈轉(zhuǎn)流，總轉(zhuǎn)流量保持在1/3心排血量、或40ml/(kg/min)左右，并根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。

　?、墼谵D(zhuǎn)流前和轉(zhuǎn)流過(guò)程中定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，以了解凝血情況。

　　(6)停轉(zhuǎn)流

　?、傥呛贤旮紊稀⒏蜗孪虑混o脈后，夾閉門(mén)靜脈端管路，停門(mén)靜脈轉(zhuǎn)流。

　　②開(kāi)放各吻合血管后，停下腔靜脈轉(zhuǎn)流，血液回輸，轉(zhuǎn)流結(jié)束。

　?、郯纬胳o脈、大隱靜脈插管，切口嚴(yán)密止血。