女性生殖器結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入機(jī)體后引起的女性生殖器炎癥，是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，常繼發(fā)于自身其他部位結(jié)核。近年來(lái)，女性生殖器結(jié)核的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，尤其在發(fā)展中國(guó)家?；颊咄狈γ黠@的癥狀、體征，為避免臨床誤診、漏診，一般可根據(jù)以下幾個(gè)方面作出診斷。

　　1　發(fā)病年齡和病史

　　本病多發(fā)生于20~40歲的性成熟期婦女，但近年來(lái)結(jié)核發(fā)病年齡有推遲趨勢(shì)，即使絕經(jīng)后婦女亦有患結(jié)核可能。史對(duì)本病的診斷十分重要。生殖器結(jié)核常繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等。

　　此外，約20%的生殖器結(jié)核患者有結(jié)核病家族史。因此，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)結(jié)核接觸史和自身其他器官結(jié)核史，特別是對(duì)親屬中有結(jié)核病史者更應(yīng)提高警惕。

　　2　臨床表現(xiàn)

　　2.1　癥狀　多數(shù)患者缺乏明顯癥狀甚至無(wú)任何自覺(jué)癥狀，部分患者可有以下癥狀。

　　2.1.1　月經(jīng)失調(diào)　為生殖器結(jié)核常見(jiàn)癥狀。早期因子宮內(nèi)膜充血、潰瘍，可表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多;晚期因子宮內(nèi)膜遭到不同程度的破壞，可出現(xiàn)纖維化及瘢痕組織，表現(xiàn)為月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)。

　　2.1.2　不孕　不孕是許多患者就診時(shí)的唯一癥狀。由于輸卵管粘膜破壞及粘連，使管腔阻塞;或由于輸卵管周?chē)尺B，輸卵管雖然保持部分通暢，但喪失其運(yùn)輸能力，亦可導(dǎo)致不孕。另外，子宮內(nèi)膜結(jié)核使宮腔粘連，瘢痕組織增生，也是引起不孕的重要原因。在原發(fā)性不孕中，生殖器結(jié)核常為主要原因，因此對(duì)不孕癥患者，應(yīng)考慮到生殖器結(jié)核的可能。

　　2.1.3　下腹墜痛　由于盆腔粘連或結(jié)核性輸卵管卵巢膿腫，約40%~50%患者可出現(xiàn)不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。

　　2.1.4　其他癥狀　外陰結(jié)核可因潰瘍引起局部疼痛;宮頸結(jié)核可表現(xiàn)為白帶增多，分泌物可呈血性或膿性，宮頸可有接觸性出血。

　　2.1.5　全身癥狀　輕者可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，僅因不孕就診才發(fā)現(xiàn)患有生殖器結(jié)核;活動(dòng)期結(jié)核可有發(fā)熱、盜汗、全身乏力、食欲不振等癥狀;嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱或全身中毒癥狀。

　　2.2　體征　可因病變程度、范圍不同而有較大差異。較輕者可無(wú)陽(yáng)性體征;病情較重者，子宮多因粘連而固定，往往發(fā)育較差，兩側(cè)附件增厚、可觸及條索狀或不規(guī)則包塊;外陰、陰道和宮頸結(jié)核局部可見(jiàn)表淺潰瘍或乳頭樣增生。合并腹膜結(jié)核時(shí)，觸診腹部多有柔韌感或腹水征陽(yáng)性。

　　3　輔助檢查

　　3.1　組織病理學(xué)檢查　是診斷生殖器結(jié)核、尤其是子宮內(nèi)膜結(jié)核的可靠方法。生殖器結(jié)核以輸卵管結(jié)核最常見(jiàn)，而輸卵管結(jié)核有半數(shù)以上累及子宮內(nèi)膜，因此對(duì)懷疑有生殖器結(jié)核的患者均應(yīng)行診斷性刮宮術(shù)。刮宮應(yīng)選擇在經(jīng)前1周至月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)內(nèi)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌內(nèi)注射鏈霉素0.75 g，口服異煙肼0.3 g，以防止刮宮引起結(jié)核擴(kuò)散。刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部?jī)?nèi)膜，并將全部刮出物送病理檢查，病理切片找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)即可確診，但陰性結(jié)果并不能完全排除結(jié)核的可能，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)刮宮2~3次。如患者宮腔小且組織堅(jiān)硬，未能刮出內(nèi)膜組織，結(jié)合病史及臨床癥狀亦應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核，并行進(jìn)一步檢查。

　　其他部位如外陰、陰道、宮頸的病變可直接做活檢送病理檢查，以明確診斷。

　　3.2　影像學(xué)檢查

　　3.2.1　胸腹部X線(xiàn)攝片　應(yīng)常規(guī)做沿片檢查，以利于發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)病灶。約10%~50%患者有肺結(jié)核的表現(xiàn)，但有活動(dòng)性肺結(jié)核者很少見(jiàn)。必要時(shí)可做消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)X線(xiàn)檢查來(lái)尋找原發(fā)病灶。

　　3.2.2　盆腔X線(xiàn)攝片　如發(fā)現(xiàn)盆腔孤立鈣化灶，提示曾存在盆腔淋巴結(jié)核病灶。

　　3.2.3　子宮輸卵管碘油造影　是診斷生殖器結(jié)核的較常用方法，一般于月經(jīng)干凈后3~7日內(nèi)進(jìn)行?？娠@示如下特征：①子宮腔呈不同程度的狹窄或畸形，邊緣呈鋸齒狀;②輸卵管管腔多處狹窄如串珠樣，或管腔細(xì)小而僵直;③在相當(dāng)于盆腔輸卵管、卵巢、淋巴結(jié)的部位有鈣化灶;④若造影劑進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。雖然子宮輸卵管碘油造影對(duì)生殖器結(jié)核的診斷意義較大，但該操作有可能將輸卵管管腔中的干酪樣物質(zhì)或結(jié)核菌帶入腹腔，因此造影前后應(yīng)使用抗結(jié)核藥物，結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)避免該項(xiàng)檢查。

　　3.2.4　超聲檢查　可探及盆腔包塊，界限不清，包塊內(nèi)反射不均質(zhì)，有時(shí)可見(jiàn)高密度鈣化反射。有結(jié)核性滲液時(shí)，可見(jiàn)盆腔積液或腹水征象。臨床上有時(shí)易將生殖器結(jié)核誤診為卵巢腫瘤或炎性包塊。

　　3.2.5　CT、MRI　可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管積水，內(nèi)膜增厚，盆腔包塊內(nèi)可有腸曲或包裹的輸卵管卵巢組織，但由于特異性差，臨床較少采用。

　　3.3　腹腔鏡　腹腔鏡技術(shù)是診斷生殖器結(jié)核直觀、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確的方法。腹腔鏡下生殖器結(jié)核病變的特點(diǎn)有：①輸卵管腫脹、硬化、迂曲、僵直，表面呈粟粒樣結(jié)節(jié)，可與卵巢及周?chē)M織粘連;②以輸卵管為中心形成盆腔廣泛粘連;③干酪樣壞死等結(jié)核特異性病理產(chǎn)物。值得注意的是極少數(shù)鏡下未見(jiàn)盆腔上述結(jié)核性改變但子宮內(nèi)膜活檢為陽(yáng)性，考慮可能是經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播。腹腔鏡診斷的價(jià)值在于：①可取腹腔積液做結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處作活檢送病理檢查，避免開(kāi)腹手術(shù);②直接觀察盆腔情況，在病理陽(yáng)性診斷率僅50%左右的情況下，腹腔鏡可不依賴(lài)病理，根據(jù)鏡檢結(jié)果作出診斷;③可作出早期診斷，利于早期治療。然而，盡管腹腔鏡有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于結(jié)核常致盆腔器官粘連，因此腹腔鏡的應(yīng)用受到一定限制。

　　3.4　宮腔鏡　宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷有特殊意義。宮腔鏡下典型的子宮內(nèi)膜結(jié)核病變特點(diǎn)為：早期可見(jiàn)子宮角部表淺的黃色潰瘍，后期子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)干酪樣變、纖維化及鈣化，輸卵管子宮口可因病變引起炎性粘連、閉塞、消失。同時(shí)取組織做病理檢查可提高陽(yáng)性診斷率。

　　3.5　病原體檢查　可取月經(jīng)血、腹水或刮出的子宮內(nèi)膜組織(含兩側(cè)宮角部位的取材)做結(jié)核菌檢查，采用方法有：①涂片進(jìn)行抗酸染色尋找結(jié)核桿菌;②結(jié)核桿菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率約50%左右，但此法要求一定的技術(shù)條件，且需6~8周時(shí)間，因此目前臨床上已較少使用③對(duì)培養(yǎng)陰性者，可采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或連接酶鏈反應(yīng)(LCR)檢測(cè)結(jié)核菌DNA，是一種簡(jiǎn)便、快捷的診斷方法，敏感性可達(dá)90%以上，且結(jié)果不受抗結(jié)核治療的影響[1]，但有時(shí)存在假陽(yáng)性結(jié)果。④動(dòng)物接種法耗時(shí)長(zhǎng)，操作復(fù)雜，現(xiàn)臨床已很少應(yīng)用。

　　3.6　結(jié)核菌素試驗(yàn)　結(jié)核菌素試驗(yàn)若為陰性，一般認(rèn)為未曾有過(guò)結(jié)核菌感染;若為陽(yáng)性，提示體內(nèi)曾有過(guò)結(jié)核菌感染;若為強(qiáng)陽(yáng)性，提示目前仍有活動(dòng)性病灶，但不能明確病變部位。

　　3.7　其他檢查　血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，其中淋巴細(xì)胞比例可增高，與化膿性盆腔炎不同;結(jié)核活動(dòng)期血沉增快，且與結(jié)核病變活動(dòng)程度呈正相關(guān);生殖器結(jié)核患者血清CA125升高可作為參考指標(biāo)，但缺乏特異性。近年來(lái)大量研究表明，血清特異性標(biāo)志物在結(jié)核病診斷中有一定價(jià)值，研究較多的有血清結(jié)核抗體和特異性循環(huán)免疫復(fù)合物(SCIC)、白細(xì)胞介素-2、γ-干擾素腺苷脫氨酶等[2，3]，這些標(biāo)志物具有一定的敏感性和特異性，有望在生殖器結(jié)核診斷中發(fā)揮作用