1、病史采集

　　詳細(xì)的病史詢問是診斷FUO的最基本，也是最重要的措施。在詢問病史過程中，我們不能放過任何可能有意義的細(xì)節(jié)，包括起病緩急、癥狀的演變發(fā)展、發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、特殊傳染病的流行病學(xué)資料、用藥情況、職業(yè)、旅行、家族性疾病和既往病史等。許多傳染病(與傳染源接觸史)和藥物熱(服藥史)等疾病通過采集病史可提供明顯的線索。

　　在詢問病史過程中，我們必須對發(fā)熱癥狀詢問清楚，包括熱型、熱程、熱度、能否自行退熱、退熱方式，對治療的反應(yīng)(特別包括對抗菌藥物的治療反應(yīng))，發(fā)熱在一天或一段時(shí)間內(nèi)是否有規(guī)律性，是否伴有畏寒或寒戰(zhàn)(非感染性發(fā)熱一般不伴畏寒和寒戰(zhàn))。對FUO患者，應(yīng)交待其每天分幾個時(shí)間點(diǎn)詳細(xì)記錄好體溫，以便醫(yī)生憑體溫曲線判斷分析;判斷體溫變化趨勢應(yīng)該是將每天的最高體溫與最高體溫，最低體溫與最低體溫進(jìn)行比較;發(fā)熱持續(xù)時(shí)間的延長或縮短是判斷治療反應(yīng)的一個重要方面。

　　在FUO未明確診斷之前，我們必須定期(1-2周)進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)的病史詢問。這樣一方面有助于發(fā)現(xiàn)遺漏的病史，另外有助于我們明確疾病癥狀的演變發(fā)展過程，許多FUO需要根據(jù)疾病的演變發(fā)展過程才能得出診斷。

　　2、體格檢查

　　全面、細(xì)致和反復(fù)的體格檢查是我們在診斷FUO過程中的重要組成部分，其重要性是其他方法無法替代的。我們要掌握每種疾病特征性的體征。有報(bào)道，異常體征中有60%具有提示診斷價(jià)值，其中有一半體征在再次體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。大部分FUO具有異常體征，有的異常體征比較容易發(fā)現(xiàn)，而有的異常體征需要通過細(xì)致的體格檢查才能發(fā)現(xiàn)。對發(fā)現(xiàn)的異常體征，我們亦應(yīng)辯證地分析，有的可能與此次發(fā)熱有關(guān)，而有的可能與此次發(fā)熱無關(guān)，是既往疾病所遺留或現(xiàn)有伴發(fā)疾病的異常體征。對FUO病例，我們至少每周進(jìn)行1-2次全面的體格檢查。

　　例如皮膚損害、皮疹可見于發(fā)疹性傳染病、變態(tài)反應(yīng)、血液病以及結(jié)締組織疾病，對此我們應(yīng)該清楚皮疹性質(zhì)、部位、出疹順序及出疹時(shí)間等。出血性皮疹常見于流行性出血熱、流腦、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、血液病等;藥物疹可為多型性伴瘙癢，常見于用藥后6-10天，并伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高;水痘皮疹出現(xiàn)于病程1-3天，以軀干部為甚，多種皮疹共存為其特點(diǎn);麻疹皮疹出現(xiàn)于病程3-5天，為下行性發(fā)展，皮疹消退后伴脫屑;傷寒皮疹見于病程7-14天，量少，分批出現(xiàn);成人Still病的皮疹隨發(fā)熱反復(fù)出現(xiàn)。我們在臨床中曾遇見一例FUO病例，入院后1周仍未明確診斷，再次行全面體格檢查時(shí)于腹股溝發(fā)現(xiàn)一焦痂，從而確診為恙蟲病。又例如淋巴結(jié)，局限性淋巴結(jié)腫痛常提示局部有急性炎癥，如果為無痛性淋巴結(jié)大并伴發(fā)熱，我們應(yīng)警惕淋巴瘤的可能性。

　　3、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷FUO最主要的手段之一。三大常規(guī)是診斷FUO時(shí)最基本、實(shí)用、簡單易行的檢查，而有時(shí)卻又被忽略。特別是血常規(guī)經(jīng)常可對FUO定性，以及對血液系統(tǒng)腫瘤診斷具有重要價(jià)值?？乖?、抗體檢測是我們診斷FUO的重要手段，但我們應(yīng)注意血液中抗體檢測的特異性和敏感性有限，不能以單次抗體陽性或陰性而確診或排除某種疾病，特別是對感染性疾病，我們應(yīng)動態(tài)觀察抗體滴度的變化。相對抗體而言，抗原的特異性要高得多，但是其靈敏度則低得多，尤其是血清中由于病原量較少，故其敏感性在某些疾病很低，因此有可能的話我們應(yīng)盡量檢測組織標(biāo)本中的抗原以提高其靈敏度。肝腎功能、心肌酶學(xué)是診斷FUO時(shí)常規(guī)進(jìn)行的檢查，它們同時(shí)異常升高多表示患者病毒感染的可能性較大。血培養(yǎng)是診斷FUO的重要檢查，應(yīng)包括普通細(xì)菌、厭氧菌和真菌培養(yǎng)，必要時(shí)行L型細(xì)菌培養(yǎng)費(fèi)。

　　在采血進(jìn)行培養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)在畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)，使用抗菌藥物之前采血;(2)應(yīng)反復(fù)多次培養(yǎng);(3)做藥敏試驗(yàn);(4)采血量要足夠(>20mL/次);(5)必要時(shí)行骨髓培養(yǎng)以提高培養(yǎng)陽性率。微生物核酸(DNA/RNA)檢查開展得越來越普及，其敏感性和特異性較抗原、抗菌素體檢查都要高，但仍有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性。降鈣素原對區(qū)別感染性疾病和非感染性疾病具有一定價(jià)值，在感染性疾病所致FUO異常升高。

　　上述檢查不能明確診斷時(shí)，我們有必要進(jìn)行侵入性有創(chuàng)檢查，如骨髓細(xì)胞學(xué)檢查以明確或排除部分血液系統(tǒng)惡性腫瘤;穿刺病理學(xué)活檢在必要時(shí)進(jìn)行，如淋巴瘤絕大部分是通過淋巴結(jié)活檢而確診，病理學(xué)檢查的許多疾病確診的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，對FUO患者，如經(jīng)上述病史詢問、體格檢查、全面必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查仍不能明確診斷者，我們應(yīng)盡可能地尋找有穿刺價(jià)值的部位進(jìn)行穿刺活檢。雖然病理學(xué)結(jié)果出現(xiàn)假陽性的情況極少出現(xiàn)，但出現(xiàn)假陰性的情況時(shí)有發(fā)生。可能與下列因素有關(guān)：取材不佳，切片太少而代表性不夠，病理醫(yī)生水平有限等。必要時(shí)應(yīng)要求病理科醫(yī)生多切片并進(jìn)行會診閱片，或再次取材病檢。

　　現(xiàn)在有的醫(yī)生將實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為診斷FUO的尚方寶劍，這種趨勢欠妥當(dāng)。對所有的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，不管是陽性結(jié)果還是陰性結(jié)果，我們首先都不能全信，必須結(jié)合臨床癥狀和體征進(jìn)行分析，不能單憑一次陽性或陰性結(jié)果就確診或排除某些疾病(即使是對病理學(xué)檢查結(jié)果亦應(yīng)如此)。許多檢查需要反復(fù)復(fù)查，一方面有助于觀察某些結(jié)果的動態(tài)變化，另外有助于糾正單次實(shí)驗(yàn)誤差對我們診斷FUO的誤導(dǎo)。

　　4、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查

　　X線、B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查手段以及內(nèi)鏡檢查是我們診斷FUO必要的工具。但有時(shí)也需要多次復(fù)查，如化膿性骨髓炎、粟粒型肺結(jié)核就不能單憑病初的X線結(jié)果陰性將其排除，我們也不能憑病初的B超陰性結(jié)果將肝膿腫排除。在診治FUO時(shí)，已將X線和B超作為常規(guī)檢查，B超部位常規(guī)包括肝、膽、脾、腎臟、輸尿管、膀胱、腹腔深部淋巴結(jié)，女性患者還應(yīng)包括盆腔器官。我們曾遇見2例FUO患者，僅表現(xiàn)為發(fā)熱癥狀而其他癥狀不明顯，，亦未發(fā)現(xiàn)任何有價(jià)值的異常體征和實(shí)驗(yàn)室異常，因?yàn)闆]有常規(guī)進(jìn)行婦科檢查和盆腔B超檢查，導(dǎo)致延誤了患者的診斷。最后通過婦科檢查和盆腔“B超確診為盆腔膿腫。超聲心動圖對心包炎、心瓣膜病變的診斷具有重要價(jià)值。CT和MRI應(yīng)該有的放矢，一般不作為常規(guī)檢查。