一、蛋白尿

　　正常成人每天尿蛋白質(zhì)排泄量不超過150mg。大量蛋白尿的產(chǎn)生是由于腎小球濾過膜異常所致。正常腎小球濾過膜對血漿蛋白有選擇性濾過作用，能有效阻止絕大部分血漿蛋白從腎小球濾過，只有極小量的血漿蛋白進入腎小球濾液。影響蛋白濾過的因素可能有：

　　1、蛋白質(zhì)分子大小

　　腎小球毛細血管對某一物質(zhì)的清除與該物質(zhì)的有效分子半徑成反比，蛋白質(zhì)分子量越大，濾過越少或完全不能濾過。一般情況下，分子量在6萬～7萬道爾頓的血漿蛋白質(zhì)(如白蛋白)濾過較少，分子量大于20萬道爾頓(如α1脂蛋白等)不能濾過，而分子量較小(小于4萬)的血漿蛋白，如溶菌酶、β2-mg和免疫球蛋白的輕鏈等，則可自由濾過。這種濾過作用因蛋白質(zhì)分子量不同而異的屏障作用，稱為分子選擇屏障(機械屏障)。

　　這種屏障作用是由腎小球濾過膜的超微結構決定的。腎小球濾過膜由內(nèi)皮、腎小球基底膜(GBM)和上皮層組成。

　　內(nèi)皮細胞間的間隙為40～100nm，血漿中全部可溶性物質(zhì)(包括可溶性免疫復合物)均可通過;GBM由內(nèi)疏松層、致密層和外疏松層組成，GBM上有濾過，孔半徑為3.5～4.2nm，形成一層粗濾器，可允許部分白蛋白(分子半徑3.7nm)和轉(zhuǎn)鐵蛋白通過。上皮層：上皮細胞的足突之間有裂隙，其上有隔膜，上面有小孔，孔徑為4×14nm，形成一層細濾器，使比白蛋白較大的分子不能濾過。

　　2、蛋白質(zhì)帶電荷情況

　　腎小球基底膜的內(nèi)層、外層，腎小球血管袢的內(nèi)皮、上皮細胞表面及系膜基質(zhì)含有豐富的氨基多糖成分(硫酸肝素)和涎酸，兩者均使腎小球濾過膜帶陰電荷，構成了靜電屏障。

　　通過同性電荷相斥的原理，帶陰電荷蛋白質(zhì)清除率最低，而帶陽電荷者清除率最高。研究證明腎小球疾病時，腎小球基膜涎酸成分明顯減少，使帶陰電荷的白蛋白濾過出現(xiàn)蛋白尿。腎小球陰電荷場除有靜電屏障外，還有維持細胞形態(tài)和毛細血管結構的功能。因此，臨床上單純靜電屏障作用喪失者少見，多伴有組織結構功能異常。

　　3、蛋白質(zhì)的形態(tài)和可變性

　　由于上述腎小球機械屏障作用，使排列疏松呈線狀形態(tài)的分子較排列緊密呈球形的分子更容易通過腎小球濾過膜。

　　4、血液動力學改變

　　腎小球濾過膜的通透性與腎小球內(nèi)壓和腎血流量有密切關系。入球小動脈血漿流量下降和膜兩側(cè)靜水壓代償性增高，是腎小球損害時普遍的血流動力學調(diào)節(jié)機制。此時單個腎小球濾過分數(shù)增高，出球端的蛋白濃度高于正常，使血漿蛋白經(jīng)腎小球毛細血管壁的彌散增加。腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ增加使出球小動脈收縮，腎小球內(nèi)毛細血管壓力增加，亦可增加蛋白漏出。

　　電荷屏障異常(如微小病變)主要導致白蛋白漏出，表現(xiàn)為選擇性蛋白尿，在光鏡下腎小球結構無異常，但用特殊染色技術，可發(fā)現(xiàn)腎小球毛細血管壁的陰離子明顯減少。白蛋白清除分數(shù)增加，可反應電荷屏障缺陷的程度。機械屏障異常，如膜性腎炎，膜增生性腎炎或伴有GBM生化、結構改變的腎小球疾病，如糖尿病、遺傳性腎炎等均可有明顯的結構改變，使所有的血漿蛋白濾過增加，即表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。

　　二、低白蛋白血癥

　　低白蛋白血癥見于大部分腎病綜合征患者，即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丟失白蛋白，但二者并不完全平行，因為血漿白蛋白值是白蛋白合成與分解代謝平衡的結果。主要受以下幾種因素影響：

　　1、肝臟合成白蛋白增加。在低蛋白血癥和白蛋白池體積減少時，白蛋白分解率的絕對值是正常的，甚至下降。肝臟代償性合成白蛋白量增加，如果飲食中能給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡，患者肝臟每日可合成白蛋白達20g以上。體質(zhì)健壯和攝入高蛋白飲食的患者可不出現(xiàn)低蛋白血癥。有人認為，血漿膠體滲透壓在調(diào)節(jié)肝臟合成白蛋白方面可能有重要的作用。

　　2、腎小管分解白蛋白能力增加。正常人肝臟合成的白蛋白10%在腎小管內(nèi)代謝。在腎病綜合征時，由于近端小管攝取和分解濾過蛋白明顯增加，腎內(nèi)代謝可增加至16%～30%。

　　3、嚴重水腫，胃腸道吸收能力下降，腎病綜合征患者常呈負氮平衡狀態(tài)。年齡、病程、慢性肝病、營養(yǎng)不良均可影響血漿白蛋白水平。腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食會導致尿蛋白增加，而血漿白蛋白沒有增加或雖有增加但甚少，而在嚴重營養(yǎng)不良者，如果同時服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(減輕腎小球高濾過)，則高蛋白飲食可使血漿白蛋白濃度增加。

　　如果限制蛋白攝入，則尿蛋白會減少，而且血漿白蛋白水平多無改變或雖有則甚微。因此對腎病綜合征病人的飲食蛋白攝入量的控制便有了新概念。

　　由于低白蛋白血癥，藥物與白蛋白的結合會有所減少，因而血中游離的藥物水平升高，即使常規(guī)劑量也可產(chǎn)生毒性反應。低蛋白血癥時，花生四烯酸和血漿蛋白結合減少，從而促使血小板聚集和血栓素(TXA2)增加，后者可加重蛋白尿和腎損害。

　　三、水腫

　　水腫的出現(xiàn)及其嚴重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關。然而例外的情況并不少見。機體自身具有抗水腫形成能力，其調(diào)節(jié)機理為：

　　1、當血漿白蛋白濃度下降，血漿膠體滲透壓下降的同時，組織液從淋巴回流大大增加，從而帶走組織液內(nèi)的蛋白質(zhì)，使組織液的膠體滲透壓同時下降，兩者的梯度差值仍保持正常范圍。

　　2、組織液水分增加，則其靜水壓上升，可使毛細血管前的小血管收縮，從而使血流灌注下降，減少了毛細血管床的面積，使毛細血管內(nèi)靜水壓下降，從而抑制體液從血管內(nèi)向組織間逸出。

　　3、水分逸出血管外，使組織液蛋白濃度下降，而血漿內(nèi)蛋白濃度上升。鑒于淋巴管引流組織液蛋白質(zhì)的能力有限，上述體液分布自身平衡能力有一定的限度，當血漿膠體滲透壓進一步下降時，組織液的膠體滲透壓無法調(diào)節(jié)至相應的水平，兩者間的梯度差值不能維持正常水平，才產(chǎn)生水腫。

　　大多數(shù)腎病綜合征水腫患者血容量正常，甚至增多，并不一定都減少，血漿腎素正?；蛱幱诘退剑崾灸I病綜合征的鈉潴留，是由于腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡的障礙，而與低血容量激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)無關。腎病綜合征水腫的發(fā)生不能僅以一個機理來解釋。血容量的變化，僅在某些病人身上可能是造成水鈉潴留，加重水腫的因素，但不能解釋所有水腫的發(fā)生，其真正的形成機制，目前尚未清楚，很可能是與腎內(nèi)某些調(diào)節(jié)機制的障礙有關。

　　四、高脂血癥

　　腎病綜合征時脂代謝異常的特點為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿總膽固醇(Ch)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-Ch)明顯升高，甘油三酯(TG)和極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-Ch)升高。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-Ch)濃度可以升高，正?；蚪档?HDL亞型的分布異常，即HDL3增加而HDL2減少，表明HDL3的成熟障礙。

　　在疾病過程中各脂質(zhì)成分的增加出現(xiàn)在不同的時間，一般以Ch升高出現(xiàn)最早，其次才為磷脂及TG。除數(shù)量改變外，脂質(zhì)的質(zhì)量也發(fā)生改變，各種脂蛋白中膽固醇/磷脂及膽固醇/甘油三酯的比例均升高。載脂蛋白也常有異常，如ApoB明顯升高，ApoC和ApoE輕度升高。脂質(zhì)異常的持續(xù)時間及嚴重程度與病程及復發(fā)頻率明顯相關，長期的高脂血癥可在腎病綜合征進入恢復期后持續(xù)存在。

　　五、血中其他蛋白濃度改變

　　腎病綜合征時多種血漿蛋白濃度可發(fā)生變化。如血清蛋白電泳中α2和β球蛋白升高，而α1球蛋白可正常或降低，IgG水平可顯著下降，而IgA、IgM和IgE水平多正?；蛏?，但免疫球蛋白的變化同原發(fā)病有關。補體激活旁路B因子的缺乏可損害機體對細菌的調(diào)理作用，為腎病綜合征病人易感染的原因之一。

　　纖維蛋白原、凝血因子V、Ⅶ、Ⅹ可升高;血小板也可輕度升高;抗凝血酶Ⅲ可從尿中丟失而導致嚴重減少;C蛋白和S蛋白濃度多正?；蛏?，但其活性降低;血小板凝集力增加和β-血栓球蛋白的升高，可能是潛隱的自發(fā)性血栓形成的一個征象。