輔助生殖技術(shù)是當(dāng)前受不育不孕男女最受歡迎的新型科學(xué)技術(shù)，對于不孕不育的患者來講，輔助生殖技術(shù)不僅為他們解決了不孕不育的難題并且為他們的家庭帶來了無限的歡樂。

　　一、體外受精與胚胎移植

　　從人體取出配子使之在體外條件下受精后形成胚胎，然后移植所獲胚胎至子宮腔讓其植入從而建立妊娠的技術(shù)，又稱試管嬰兒。

　　(一)適應(yīng)癥

　　1.碘油造影、腹腔鏡術(shù)或手術(shù)證實輸卵管性不育：如嚴(yán)重盆腔粘連、雙側(cè)輸卵管梗阻、雙輸卵管切除術(shù)后、雙輸卵管結(jié)扎術(shù)后(必須符合計劃生育政策)等;

　　2.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，反復(fù)其它治療未能妊娠;

　　3.頑固性PCOS經(jīng)反復(fù)治療失敗;

　　4.不明原因不孕，反復(fù)的一般治療(包括多次超排卵)失敗;

　　5.男性因素的不育癥，如少、弱精經(jīng)一般的治療(包括宮腔內(nèi)人工受精或結(jié)合使用促超排卵技術(shù))后仍未能獲得妊娠的病人。

　　(二)治療前檢查

　　女方

　　進(jìn)入IVF前的患者需做下列檢查

　　一般的體格檢查、血液常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、胸部X光檢查、卵泡早期血清激素水平(LH、FSH、PRL、T、E2)、常規(guī)婦科檢查、宮頸分泌物的支原體、衣原體檢查;

　　男方

　　精液常規(guī)>(2次);

　　在確認(rèn)患者沒有不能耐受促超排卵及妊娠的內(nèi)、外科疾病，腫瘤等，確認(rèn)病人具備恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證和沒有禁忌癥后，進(jìn)入治療程序。

　　(三)技術(shù)步驟或注意事項

　　1. 技術(shù)要求包括熟練的超排卵及其監(jiān)測、取卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植技術(shù);

　　2. 治療開始之前應(yīng)向夫婦雙方詳細(xì)解釋治療的全過程、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其治療方法，包括可能出現(xiàn)的女方對促超排卵無反應(yīng)、取卵失敗及不受精等導(dǎo)致的治療失敗。

　　3. 常規(guī)方案為月經(jīng)周期的黃體中、晚期使用GnRH-a(短效)，并于下月經(jīng)周期第3～5天用FSH啟動，常規(guī)啟動的劑量為150～225iu;應(yīng)根據(jù)患者的具體情況對超排卵方案包括使用藥物的類型、劑量、使時間等作具體的調(diào)整;

　　4. 出常規(guī)方案的促性腺激素劑量的促排卵方案只能在以下病人使用：以前的治療顯示病人對超排卵治療反應(yīng)不良、重復(fù)三次卵泡早期的血FSH水平>15iu/mL或高于正常參考值+2個標(biāo)準(zhǔn)差、年齡大于40歲;

　　5. 各種方案的超排過程中，若注射Gn>7天，雙卵巢無合適卵泡發(fā)育進(jìn)行增加劑量后7天卵泡數(shù)仍<3個，血清E2值水平仍<1835pmol/L(500pg/ml)為反應(yīng)不良，建議取消本次IVF-ET治療周期;

　　6. 根據(jù)使用的治療方案制定最少包括超聲顯像和血激素水平測定等措施的監(jiān)測方案并認(rèn)真執(zhí)行;

　　7. 以黃體期使用促性腺激素釋放激類似物的長方案為例，當(dāng)使用GnRH-a一周后至月經(jīng)來潮之前，若陰道B超下發(fā)生單/雙卵巢出現(xiàn)有單純性囊腫直徑>1cm且<4cm 時，需要在嚴(yán)格消毒下行陰道穿剌抽出囊腫液送病理科檢查，若無異常，方可繼續(xù)方案;

　　8. 當(dāng)使用FSH，B超監(jiān)測雙卵巢有卵泡直徑>14mm時需每天監(jiān)測尿的LH峰;

　　9. 當(dāng)有>3個卵泡的平均直徑達(dá)到16mm以上或2個大于17mm或1個大于18mm時，可考慮主導(dǎo)卵泡已達(dá)成熟階段并使用hCG;

　　10. 以下情況應(yīng)停用hCG，取消本周期：當(dāng)雙卵巢明顯增大、卵泡數(shù)>20個時，必須檢查血E2水平，如 E2水平>11000pmol/L(3000pg/ml)時,或當(dāng)雙卵巢明顯增大>10cm,或當(dāng)卵泡數(shù)>30個時，伴隨有或沒有腹水的出現(xiàn)，估計發(fā)生OHSS可能性大時;

　　11. hCG使用劑量常規(guī)為10000iu，注射后36～38小時取卵;

　　12. 取卵手術(shù)以經(jīng)陰道超聲顯像引導(dǎo)下的卵泡穿刺引流術(shù)最為常用;手術(shù)過程既要注意無菌，也要注意無毒，以避免培養(yǎng)系統(tǒng)的影響;以無菌生理鹽水清洗外陰及陰道，注意用力過度可能誘發(fā)卵泡破裂;可采用靜脈麻醉或術(shù)前30分鐘采用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑如肌注杜冷丁等，術(shù)前排空膀胱，取截石位，無菌生理鹽水反復(fù)沖洗外陰和陰道。手術(shù)時盡量減少穿刺次數(shù)，避免損傷腸管、血管、輸尿管、膀胱等，必要時可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;

　　13. 術(shù)后可給予黃體酮或hCG進(jìn)行黃體支持，注意如出血、感染、創(chuàng)傷等穿刺取卵術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生;

　　14. 當(dāng)取卵>20個時，不能使用hCG進(jìn)行黃體支持，并嚴(yán)密監(jiān)測患者情況，注意OHSS的發(fā)生，并向患者交待注意事項。在胚胎移植當(dāng)日，患者若出現(xiàn)OHSS的癥狀且中量以上腹水，雙卵巢明顯增大，雌激素水平較取卵前明顯升高，取消本周期的宮腔胚胎植入，以后放置冷凍胚胎;

　　15. 所獲卵子培養(yǎng)4～6小時后，向每個卵加入1×105條經(jīng)洗滌的活動精子進(jìn)行體外受精后繼續(xù)培養(yǎng);

　　16. 受精后16～20小時，除去卵母細(xì)胞周圍的顆粒細(xì)胞，觀察并確認(rèn)受精情況;于倒置顯微鏡下，這時可以看到卵細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)兩個圓形結(jié)構(gòu)，約1.5～2.0um，較致密光潔，這就是雌雄圓核，標(biāo)志著正常受精的成功，卵細(xì)胞已成為受精卵又稱合子。而無原核或出現(xiàn)單個的或三個以上的原核均提示異常受精;

　　17. 依據(jù)所采用的培養(yǎng)系統(tǒng)的差異，可于取卵后的2至5天進(jìn)行胚胎移植，胚胎將處于多卵裂球至囊胚階段。移植胚胎的數(shù)目應(yīng)限制在3個以下，囊胚移植可僅移植1個或2個胚胎，對于40歲以上或反復(fù)治療失敗的患者可以考慮移植4個胚胎。將胚胎以專用的移植導(dǎo)管通過宮頸移植入宮腔，術(shù)后患者臥床休息1～6小時;

　　18. 隨診，于IVF-ET術(shù)后兩周后若月經(jīng)未來潮，晨尿查hCG或測定血清?-hCG水平以判斷妊娠，如陽性后于二至三周后超聲檢查有孕囊及胚芽與心血管搏動可以確定臨床妊娠,孕產(chǎn)期應(yīng)加強(qiáng)檢查，及時作出相應(yīng)處理，要注意宮外孕發(fā)生的可能;

　　19. 當(dāng)患者有三次常規(guī)IVF-ET失敗病史時，在申請第四次行IVF-ET治療時，治療方案必須在包括臨床醫(yī)生、實驗室工作人員、護(hù)理人員的討論會議上制訂;

　　20. 二次IVF超排周期之間的間隔要大于3個月;

　　21. 前次常規(guī)IVF受精率<30%或完全不受精時，再次IVF治療時，應(yīng)先調(diào)查可能的不受精原因，并須考慮是否行ICSI和做進(jìn)行ICSI的準(zhǔn)備;

　　22. 對重復(fù)治療的病例，接診醫(yī)師必須詳細(xì)重溫原病歷，進(jìn)行必要的檢查以指導(dǎo)確定新的治療方案，若發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師提出并詳細(xì)記錄;

　　23. 每周期在胚胎移植后給hCG行黃體支持(OHSS患者除外)。