健康與我們每個人都息息相關(guān),是我們生活中不可缺少的一個重要組成部分,也是全世界都在關(guān)注的重大課題之一,關(guān)愛健康是生命中一個永恒不變的話題。
相關(guān)介紹
(一)治療
1.病因治療
除少數(shù)原發(fā)性肺動脈高壓外,絕大多數(shù)肺動脈高壓均屬于繼發(fā)性。在肺動脈高壓早期原發(fā)病治愈后肺動脈高壓是可逆的。在晚期,原發(fā)病控制后肺動脈高壓則相應(yīng)下降。如COPD應(yīng)積極控制感染,用支氣管擴張藥物,排痰引流,改善通氣;肺血栓栓塞應(yīng)采用抗凝治療;肺結(jié)締組織病或膠原病應(yīng)采用皮質(zhì)激素治療;二尖瓣病可行瓣膜置換或瓣膜擴張術(shù);間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉行缺損修補或?qū)Ч芙Y(jié)扎切斷縫合術(shù),積極糾正心力衰竭等都是治療肺動脈高壓的關(guān)鍵。
2.擴血管治療
藥物治療目的是使患者肺動脈壓下降,心排血量增加,緩解癥狀,增強體力。理想的肺血管擴張藥應(yīng)是選擇性的松弛肺血管平滑肌并能解除支氣管痙攣,改善通氣提高PaO2。但目前臨床應(yīng)用的擴血管藥物均對體循環(huán)有較強的作用,因而影響動脈血壓,甚至使PaO2下降,故在確定長期應(yīng)用血管擴張藥以前最好行心導(dǎo)管檢查,觀察急性藥物試驗的血流動力學效果,如果肺血管阻力減少20%以上,心輸出量增加或不變,肺動脈壓降低或不變,體循環(huán)血壓無變化或下降不足以引起副作用,才可長期服用。用藥3~6個月后復(fù)查心導(dǎo)管或無創(chuàng)傷性檢查,了解藥物長期作用,如有應(yīng)用指征應(yīng)及早使用,肺血管阻力可明顯下降,當發(fā)展到晚期絕大多數(shù)肺血管狹窄或閉塞,那時再用擴血管藥物,只能降低體循環(huán)阻力,更易引起低血壓。
(1)直接擴張肺血管平滑肌的藥物
常用藥物有肼屈嗪(肼酞嗪)、硝普鈉、硝酸甘油和長效硝酸酯制劑。
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能直接松弛平滑肌,減低外周阻力,減輕心臟后負荷,心排血量增加。其優(yōu)點:口服與注射效果幾乎相同,長期服用者效果更好,對心臟擴大、二尖瓣關(guān)閉不全者用藥后射血分數(shù)增加,二尖瓣反流減少,運動后引起增高的肺毛細血管楔壓降低。慢性肺心病患者服藥后不僅心排出量增加,動靜脈氧壓差減少,平均肺動脈壓下降。用法為10~25mg,3次/d,以后遞增至50mg,每6小時1次;肌內(nèi)注射或靜脈注射劑量為每次20mg酌情重復(fù),每天不超過200mg為宜。
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是一種強效、短效、速效、低毒的血管擴張藥,使動脈和靜脈松弛擴張,體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降,增加心肌灌注及供氧。用法為避免血壓過低,應(yīng)從小劑量開始,先以15μg/min靜脈滴注,無效時每5~10min增加1次,每次增加5~10μg/min,一般劑量為25~250μg /min,最高劑量300μg/min。因?qū)w動脈壓下降比肺動脈壓下降明顯,作用時間短,必須靜脈給藥,故限制了臨床應(yīng)用。
③硝酸甘油
平滑肌強有力的擴張藥,對靜脈作用明顯,肺血管床擴張,肺動脈壓下降。用法為舌下含化,0.3mg/次,根據(jù)病情也可靜脈滴注,對伴有冠心病或高血壓的肺動脈高壓效果好。
(2)α受體阻滯藥
常用藥物有酚妥拉明、妥拉唑啉(妥拉蘇林)、酚芐明等,可選擇性阻滯α受體,使血管擴張,血壓下降,肺動脈及外周血管阻力降低,并能緩解支氣管痙攣。
酚妥拉明以擴張動脈為主,同時也擴張靜脈,作用時間短,可用于可逆性肺動脈高壓,急性發(fā)作伴有高血壓者效果更佳。Marcelle給10例肺心病患者靜注該藥后,平均肺動脈壓下降35%,肺血管阻力降低22%。
(3)β受體興奮藥
常用藥物如異丙腎上腺素、特布他林(叔丁喘寧)、多巴酚丁胺等。主要作用是興奮心肌,增加心輸出量,支氣管解痙,擴張血管作用較差,故對于支氣管哮喘或喘息型支氣管炎所致肺動脈高壓作用較好。
(4)鈣拮抗藥
硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米、尼卡地平等,該類藥物能阻滯血管平滑肌細胞膜的Ca2 通道而松弛血管平滑肌,從而降低肺血管阻力及肺動脈高壓,還可松弛支氣管平滑肌,降低氣道阻力,改善通氣功能,故對缺氧性肺動脈高壓效果更佳。常用量:硝苯地平l0mg,地爾硫卓30mg,維拉帕米40~80mg,均3次/d。
(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥
卡托普利(巰甲丙脯酸),依那普利(苯丁酯脯酸)等。通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制降低其活性,阻斷腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),使血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少,周圍血管擴張,阻力減低,長期服用不產(chǎn)生耐藥性??ㄍ衅绽?巰甲丙脯酸)常用量25mg,3次/d,最大用量每天不超過150~400mg。
(6)前列腺素
前列地爾(前列腺素E1)、E2(PGF2),依前列醇(前列環(huán)素)是一種強烈的外周血管擴張劑,從而降低外周血管阻力。另外,有抗血小板聚集作用,可使肺總血管阻力和肺小動脈阻力降低,肺動脈壓降低。
(7)其他
氨茶堿、乙酰膽堿、丹參、川芎嗪、粉防己堿(漢防己甲素)也能降低血液黏稠度,改善微循環(huán),降低肺血管阻力。
3.長期氧療
長期氧療即每天供氧>15h,連續(xù)數(shù)月或數(shù)年,可用鼻塞法或氣管內(nèi)供氧法。COPD是缺氧性肺動脈高壓的主要原因,氧療可糾正低氧血癥,隨著PaO2上升,由缺氧引起的肺動脈痙攣緩解,肺動脈壓下降,肺血流量增加,低氧糾正對支氣管也有舒張作用,可改善通氣。Weitzenblum等觀察長期氧療對COPD所致肺動脈高壓的影響,氧療前平均肺動脈壓每年升高(1.47±2.3)mmHg,經(jīng)1年氧療后,平均肺動脈壓每年降低 (2.15±4.5)mmHg??梢?,長期氧療對可逆性肺動脈高壓有特殊療效。
4.抗凝治療
肺栓塞所致肺動脈高壓抗凝治療是關(guān)鍵,正確及時使用抗凝治療可逆轉(zhuǎn)肺動脈高壓,并能防止肺栓塞復(fù)發(fā),原發(fā)性及先天心臟病所致肺動脈高壓,抗凝治療也有一定療效。
5.一氧化氮吸入
近年來一氧化氮(NO)與肺動脈高壓的關(guān)系認識不斷深化,為肺動脈高壓治療提供了新的手段。NO即內(nèi)皮性舒張因子(endothelium- derived relaxing factor,EDRF),主要產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細胞,具有極強的親脂性,易通過細胞膜。當進入平滑肌細胞膜后激活鳥苷酸活化酶,使cGMP升高,從而肺血管擴張,肺動脈壓下降。當急性或慢性缺氧使血管內(nèi)皮損傷,NO產(chǎn)生減少,引起肺動脈壓升高。吸入NO同樣可達到肺血管擴張作用。因NO半衰期短 (2~4s),易被血紅蛋白滅活,故吸入NO后只擴張肺血管而對體循環(huán)無影響。吸入NO僅使通氣良好部位的血管擴張,從而也糾正V/Q比值,提高氧合能力。作用快,吸入lmin即起效。濃度過高會引起肺損傷,吸入濃度以5~80mg/L(5~80ppm)為宜。NO與O2結(jié)合會形成有毒的N02,應(yīng)用中盡力使NO管插入氣管末端,減少與O2接觸的時間,同時降低吸氧濃度。長期療效及耐藥性、安全性有待于進一步研究。
6.基因治療
晚近,對細胞技術(shù)及分子生物學研究發(fā)現(xiàn),一些生長因子、細胞因子參與了肺動脈高壓的發(fā)病。基因轉(zhuǎn)移技術(shù)、反義技術(shù)是治療肺動脈高壓的新方法,導(dǎo)入反義內(nèi)皮素或血管緊張素基因,抑制內(nèi)皮素、血管緊張素的過量表達來抑制血管收縮反應(yīng)。如闡明各種生長因子作用在基因水平上的調(diào)控,有望控制疾病發(fā)展。
(二)預(yù)后
肺動脈高壓的預(yù)后取決于潛在疾病的成功治療。一般來說,原發(fā)性肺動脈高壓的預(yù)后較差,從確診時起,生存時間不到3年。然而,也有用鈣通道阻滯藥和前列環(huán)素治療獲長期存活的報道。而目前用內(nèi)皮素拮抗藥經(jīng)驗太少,無法對生存改善情況下結(jié)論。不積極治療病人最終可能死于惡化的右心衰,除非行移植術(shù)。
繼發(fā)性肺動脈高壓多與先心病有關(guān),原發(fā)性肺動脈高壓目前病因尚不明確。先心病的發(fā)生是多種因素的綜合結(jié)果,為預(yù)防先心病的發(fā)生,應(yīng)開展科普知識的宣傳和教育,對適齡人群進行重點監(jiān)測,充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員和孕婦及其家屬的作用。