1肺結(jié)核簡(jiǎn)介

　　肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。結(jié)核分枝桿菌(簡(jiǎn)稱結(jié)核菌，下同)的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，通過(guò)呼吸道傳播。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下降時(shí)才發(fā)病。世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800～1000萬(wàn)，每年約有300萬(wàn)人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”， 認(rèn)為結(jié)核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國(guó)家之一。

　　2肺結(jié)核病原學(xué)

　　結(jié)核菌屬分枝桿菌，于1882年由德國(guó)微生物學(xué)家Robert Koch發(fā)現(xiàn)。在顯微鏡下，結(jié)核菌為細(xì)長(zhǎng)稍彎曲或直的桿菌，大小為(0.3~0.6 μm)x(1~4μm)。單個(gè)散在，呈V、Y形，或條索狀、短鏈狀排列。結(jié)核菌是專性需氧菌，生長(zhǎng)很緩慢，在固體培養(yǎng)基上，結(jié)核菌增代時(shí)間為18~20h，培養(yǎng)時(shí)間需8天以上至8周。在大部分培養(yǎng)基上菌落呈粗糙型。具有抗酸和抗酸性酒精脫色的特點(diǎn)，故又稱之為抗酸桿菌。結(jié)核菌實(shí)際上包括人型、牛型、鼠型和非洲型，為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，其中人型、牛型和非洲型為致病菌。

　　3肺結(jié)核發(fā)病過(guò)程

　　Dannenberg等將結(jié)核菌感染和發(fā)病的生物學(xué)過(guò)程可分為起始期、T細(xì)胞反應(yīng)期、共生期和細(xì)胞外繁殖傳播期。侵入呼吸道的結(jié)核菌被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬。細(xì)菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)存活和復(fù)制，便擴(kuò)散至鄰近非活化的肺泡巨噬細(xì)胞和形成早期感染灶。否則若被殺滅，則不留任何局部證據(jù)。在T細(xì)胞反應(yīng)期，結(jié)核菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)的最初生長(zhǎng)，形成中心呈固態(tài)干酪壞死的結(jié)核灶，它能限制結(jié)核菌繼續(xù)復(fù)制。

由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫(cell　mediated immunity，CMI)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)(delay type hyperensitivity，DTH)在此形成，從而對(duì)結(jié)核病發(fā)病、演變及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性影響。大多數(shù)感染者發(fā)展至T細(xì)胞反應(yīng)期，僅少數(shù)發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。大部分感染者結(jié)核菌可以持續(xù)存活，細(xì)菌與宿主處于共生狀態(tài)。纖維包裹的壞死灶干酪性中央部位被認(rèn)為是持續(xù)存在的主要場(chǎng)所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使細(xì)菌不能增殖。宿主的免疫機(jī)制亦是抑制細(xì)菌增殖的重要因素，免疫損害便可引起受抑制結(jié)核菌的重新活動(dòng)和增殖，大量結(jié)核菌從液化干酪灶釋放形成播散。

　　4肺結(jié)核臨床表現(xiàn)

　　疾病癥狀

　　全身癥狀

肺結(jié)核患者常有一些結(jié)核中毒癥狀，其中發(fā)熱最常見(jiàn)，一般為午后37.4℃~38℃的低熱，可持續(xù)數(shù)周，熱型不規(guī)則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時(shí)等可表現(xiàn)為高熱。夜間盜汗亦是結(jié)核患者常見(jiàn)的中毒癥狀，表現(xiàn)為熟睡時(shí)出汗，幾乎濕透衣服，覺(jué)醒后汗止，常發(fā)生于體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏無(wú)力、胃納減退、消瘦、失眠、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。

　　咳嗽

常是肺結(jié)核患者的首診主訴，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結(jié)核可能。肺結(jié)核患者以干咳為主，如伴有支氣管結(jié)核，常有較劇烈的刺激性干咳;如伴縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管，可出現(xiàn)痙攣性咳嗽。

　　咳痰

肺結(jié)核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰，合并感染、支氣管擴(kuò)張?？赛S膿痰;干酪樣液化壞死時(shí)也有黃色膿痰，甚至可見(jiàn)壞死物排出。

　　咯血

當(dāng)結(jié)核壞死灶累及肺毛細(xì)血管壁時(shí)，可出現(xiàn)痰中帶血，如累及大血管，可出現(xiàn)量不等的咯血。若空洞內(nèi)形成的動(dòng)脈瘤或者支氣管動(dòng)脈破裂時(shí)可出現(xiàn)致死性的大咯血。肺組織愈合、纖維化時(shí)形成的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張可在肺結(jié)核痊愈后反復(fù)、慢性地咯血或痰血。

　　胸痛

胸痛并不是肺結(jié)核的特異性表現(xiàn)，靠近胸膜的病灶與胸膜粘連?？梢疴g痛或刺痛，與呼吸關(guān)系不明顯。肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎會(huì)引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關(guān)。胸痛不一定就是結(jié)核活動(dòng)或進(jìn)展的標(biāo)志。

　　呼吸困難

一般初發(fā)肺結(jié)核病人很少出現(xiàn)呼吸困難，只有伴有大量胸腔積液、氣胸時(shí)會(huì)有較明顯的呼吸困難。支氣管結(jié)核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期肺結(jié)核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時(shí)常出現(xiàn)較嚴(yán)重的呼吸困難。

　　結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)：可引起全身性過(guò)敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)類似于風(fēng)濕熱，主要有皮膚的結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、類白塞病和濾泡性結(jié)膜角膜炎等，以青年女性多見(jiàn)。非甾體類抗炎藥物無(wú)效，經(jīng)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。

　　總之，肺結(jié)核并無(wú)非常特異性的臨床表現(xiàn)，有些患者甚至沒(méi)有任何癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。如伴有免疫抑制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)很不典型，起病和臨床經(jīng)過(guò)隱匿;或者急性起病，癥狀危重，且被原發(fā)疾病所掩蓋，易誤診。

　　患者體征

　　患肺結(jié)核時(shí)，肺部體征常不明顯且沒(méi)有特異性。肺部體征常與病變部位、性質(zhì)、范圍及病變程度相關(guān)。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征，有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及細(xì)濕啰音。若出現(xiàn)大面積干酪性肺炎可伴有肺實(shí)變體征，如語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈實(shí)音或濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音。當(dāng)形成巨大空洞時(shí)，叩診呈過(guò)清音或鼓音，聽(tīng)診聞及空洞性呼吸音。支氣管結(jié)核常可聞及局限性的哮鳴音。兩肺廣泛纖維化、肺毀損時(shí)，患側(cè)部位胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移位，其他部位可能由于代償性肺氣腫而出現(xiàn)相應(yīng)的體征，如叩診呈過(guò)清音，呼吸音降低等。