1.動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要發(fā)病機(jī)制可有下列幾種學(xué)說。

　　(1)損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說

　　Rokitansky于1852年最早提出動(dòng)脈硬化發(fā)病過程中的損傷反應(yīng)學(xué)說各種原因造成的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷是發(fā)生動(dòng)脈硬化的始動(dòng)因素，這些損傷因素主要包括：高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、血栓形成激素及化學(xué)物質(zhì)刺激免疫復(fù)合物細(xì)菌病毒糖尿病及低氧血癥等。

　　動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后刺激平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行隨后發(fā)生增殖動(dòng)脈中膜的平滑肌細(xì)胞是一種多功能的細(xì)胞，它能合成膠原彈力素和氨基葡聚糖(GAGs)等物質(zhì)。

　　在較大的動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞與彈性蛋白和膠原蛋白構(gòu)成了中膜的平滑肌細(xì)胞層，管腔表面由單層內(nèi)皮細(xì)胞層覆蓋在高血壓高脂血癥或損傷等因素作用下內(nèi)皮細(xì)胞層完整或受到破壞時(shí)都可以促使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖

　　在平滑肌細(xì)胞增殖過程中，首先損傷過程本身以及由內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞破壞釋放出的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)刺激平滑肌細(xì)胞發(fā)生第1次增殖。

　　而來源于血小板的促血小板生長(zhǎng)因子(PDGF)則刺激平滑肌細(xì)胞游移至內(nèi)膜。游移至內(nèi)膜處的平滑肌細(xì)胞增殖主要受到血管緊張素Ⅱ及PDGF的調(diào)節(jié)促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，這些增殖的細(xì)胞形成了大量細(xì)胞外基質(zhì)以及脂質(zhì)聚積，最終形成動(dòng)脈硬化斑塊在硬化斑塊處的動(dòng)脈壁使管腔周圍正常的彌散作用中止或通過血管滋養(yǎng)管氧傳送降低可導(dǎo)致局部動(dòng)脈壁的低氧血癥在動(dòng)脈硬化斑塊中細(xì)胞代謝的低氧狀態(tài)可致病變部位發(fā)生壞死及炎癥。

　　(2)脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說

　　血脂是通過血管內(nèi)膜間隙滲入到內(nèi)皮下，再經(jīng)中層和外膜進(jìn)入淋巴循環(huán)被清除脂質(zhì)以脂蛋白的形式存在于血漿中，脂質(zhì)蛋白是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)合的復(fù)合體脂蛋白中脂肪含量愈多其密度愈低，根據(jù)其密度不同可分為高密度脂蛋白(HDL)低密度脂蛋白(LDL)極低密度脂蛋白(VLDL)及乳糜微粒(CM)4種。

　　在動(dòng)脈硬化過程中低密度脂蛋白主要積聚在動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致低密度脂蛋白在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的主要原因?yàn)椤?/p>

　　①動(dòng)脈內(nèi)膜通透性改變使LDL滲入增多;

　?、趦?nèi)膜的組織間隙增加;

　?、垩芗?xì)胞代謝LDL的能力降低;

　?、軓膬?nèi)膜運(yùn)送LDL到中膜的過程受阻;

　　⑤血漿中的LDL濃度增高;

　?、拊趧?dòng)脈內(nèi)膜LDL與結(jié)締組織復(fù)合物的特異性結(jié)合老年人動(dòng)脈壁中黏多糖減少，有助于LDL滲入動(dòng)脈壁內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)的酶活性減退也有利于膽固醇的沉積各種脂蛋白容易在內(nèi)膜下滯留聚積最終就會(huì)形成動(dòng)脈硬化斑塊。

　　另外Brown等人首先報(bào)道了細(xì)胞表面存在著LDL受體，LDL與受體結(jié)合后被運(yùn)送到細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行蛋白水解，然后釋放氨基酸到中膜正常情況下LDL受體在內(nèi)脂網(wǎng)內(nèi)合成通過高爾基器嵌插在質(zhì)膜、遺傳上的異?？蓪?dǎo)致受體不能識(shí)別蛋白或異常的受體不能和LDL相結(jié)合。

　　在Ⅱa型高膽固醇血癥患者伴有LDL受體缺乏導(dǎo)致LDL攝入量減少，使體內(nèi)血中LDL增高。因此家族性高膽固醇血癥患者是患動(dòng)脈硬化的高危人群

　　在動(dòng)脈硬化病變過程中HDL對(duì)動(dòng)脈壁具有保護(hù)作用LDL在溶酶體內(nèi)水解蛋白質(zhì)成分被水解成氨基酸，膽固醇被水解成游離膽固醇一部分被利用一部分貯存。

　　HDL主要功能是消除膽固醇將其送到肝臟進(jìn)行代謝LDL與HDL的平衡決定動(dòng)脈壁中膽固醇的代謝。在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，LDL量增多膽固醇酯化酶的活性明顯增高。因此動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂均參與了動(dòng)脈硬化病變過程。

　　(3)血流動(dòng)力學(xué)說

　　在動(dòng)脈硬化的發(fā)病過程中，血流動(dòng)力學(xué)改變及特殊的血管解剖部位是2種互相關(guān)聯(lián)的致病因素。硬化斑塊往往好發(fā)于血管床的特定部位。

　?、傺鲃?dòng)力學(xué)因素

　　導(dǎo)致硬化斑塊形成的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)因素包括：切力(Shear Stress)，血流分離淤滯、切力向量的擺動(dòng)、湍流及高血壓。

　　A.切力

　　管壁切力是由血流沿血管內(nèi)皮細(xì)胞表面運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的正切拉力其變化梯度與血流及血液黏度成正比與血管半徑的立方(r3)成反比。因此血管半徑稍有變化就可對(duì)管壁切力造成很大影響目前的研究證實(shí)動(dòng)脈硬化斑塊主要是位于血管壁的低切力區(qū)而不是在高切力區(qū)。

　　盡管有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明急性的管壁切力增高可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞脫屑及平滑肌細(xì)胞增殖，但在慢性管壁切力增高的過程中并未見到血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。

　　動(dòng)脈硬化斑塊好發(fā)于血管低切力區(qū)域的機(jī)理是低切力使從血管壁運(yùn)輸動(dòng)脈硬化物質(zhì)的過程遲緩導(dǎo)致脂質(zhì)沉積增加另外，低切力狀態(tài)干擾了維持動(dòng)脈壁及內(nèi)皮細(xì)胞代謝功能有關(guān)物質(zhì)的正常轉(zhuǎn)換。

　　血流分層及淤滯。在動(dòng)脈分叉部，例如在頸動(dòng)脈分叉處血流速度變慢并發(fā)生血流分層現(xiàn)象，這樣就使血管壁接觸血流中動(dòng)脈硬化物質(zhì)的時(shí)間變長(zhǎng)，有助于動(dòng)脈硬化斑塊形成另外，血流分層使血小板易于沉積有關(guān)放射學(xué)及超聲檢查的研究已經(jīng)證實(shí)了頸支脈分叉處的外側(cè)壁存在血流分層及血流淤滯現(xiàn)象

　　B.湍流

　　這一種隨機(jī)的紊亂的血流現(xiàn)象在正常血管系統(tǒng)內(nèi)很少見到目前認(rèn)為湍流與動(dòng)脈硬化斑塊形成沒有直接關(guān)系，湍流發(fā)生于病變的遠(yuǎn)端它對(duì)動(dòng)脈硬化斑塊的破裂或血栓形成起到一定作用。

　　②血管解剖因素

　　在下肢動(dòng)脈硬化病變過程中，動(dòng)脈硬化的好發(fā)部位是分叉處，腎下腹主動(dòng)脈及髂股動(dòng)脈。這與其解剖學(xué)特點(diǎn)有一定的關(guān)系。

　　腎下腹主動(dòng)脈特別易于發(fā)生動(dòng)脈硬化性病變，可導(dǎo)致形成閉塞性的硬化斑塊或動(dòng)脈瘤樣改變。腹主動(dòng)脈與胸主動(dòng)脈的不同之處是血流狀態(tài)管壁結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)血管腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈的血流量主要取決于下肢運(yùn)動(dòng)的程度，案牘生活及體力活動(dòng)減少可導(dǎo)致腹主動(dòng)脈段血流速度降低和胸主動(dòng)脈相比腹主動(dòng)脈壁內(nèi)的滋養(yǎng)血管很少因此，腹主動(dòng)脈血流速度減慢以及動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜營(yíng)養(yǎng)差異，這2種因素使動(dòng)脈硬化物質(zhì)在腹主動(dòng)脈內(nèi)膜積聚

　　在下肢股淺動(dòng)脈是動(dòng)脈硬化狹窄性病變的最常見的發(fā)生部位而在股深動(dòng)脈卻很少發(fā)生股淺動(dòng)脈斑塊并不好于分支部位而斑塊引起的狹窄性病變最早出現(xiàn)的部位是收肌腱裂口處。

　　靠近股淺動(dòng)脈的大收肌腱的機(jī)械刺激使該處容易形成動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致股淺動(dòng)脈下段發(fā)生閉塞但是也有學(xué)者持不同看法。Blair認(rèn)為內(nèi)收肌管內(nèi)的股淺動(dòng)脈并不十分易于形成硬化斑塊，而是對(duì)內(nèi)膜斑塊增加的血管擴(kuò)張反應(yīng)能力受限。

　　因此，與其他部位相同程度的內(nèi)膜斑塊在內(nèi)收肌管內(nèi)的股淺動(dòng)脈就可產(chǎn)生較嚴(yán)重的狹窄

　　(4)遺傳學(xué)說

　　遺傳學(xué)調(diào)查顯示本病有家族史者比一般人群高2～6倍，可能是由于遺傳缺陷致細(xì)胞合成膽固醇的反饋控制失常，以致膽固醇過多積聚。

　　2.好發(fā)部位

　　動(dòng)脈硬化閉塞癥絕大多數(shù)發(fā)生在下肢，因下肢動(dòng)脈粗長(zhǎng)承受血液的壓力大，動(dòng)脈內(nèi)膜受內(nèi)外損傷的機(jī)會(huì)比較多。

　　下肢動(dòng)脈3個(gè)易發(fā)病部位是：小腿脛腓動(dòng)脈股腘動(dòng)脈及主髂動(dòng)脈股腘動(dòng)脈發(fā)生率最高這與大腿內(nèi)收肌管周圍肌肉反復(fù)收縮機(jī)械性損傷有很大關(guān)系。

　　Servell報(bào)道5100例手術(shù)病例閉塞部位分布為：主髂動(dòng)脈段14%;股動(dòng)脈49%;腘動(dòng)脈16%;脛前脛后動(dòng)脈21%本病的特點(diǎn)是，狹窄或閉塞性病變常呈節(jié)段性局限于動(dòng)脈分叉處累及一側(cè)或雙側(cè)下肢動(dòng)脈，上肢很少累及。

　　病變長(zhǎng)度一般4～10cm，病變遠(yuǎn)端的動(dòng)脈多通暢，可作為血管旁路移植手術(shù)的流出通道，使多數(shù)病例可以接受手術(shù)治療。