一、西醫(yī)

　　1、治療

　　通常采用藥物控制與心理行為綜合治療。

　　1.一般性心理治療

　　心理教育、心理支持、保證等，對(duì)癥狀較輕者可有較好療效。治療目的在于減輕患者的預(yù)期焦慮，鼓勵(lì)患者重新進(jìn)入害怕的場(chǎng)所。

　　2.認(rèn)知行為療法

　　行為療法主要用于消除其回避行為，多以暴露療法為主。酌情選用系統(tǒng)脫敏療法或沖擊療法，同時(shí)配合反應(yīng)防止技術(shù)。如系統(tǒng)脫敏療法或暴露療法，包括默想暴露和現(xiàn)場(chǎng)暴露兩種方式。嚴(yán)重病例宜先從默想暴露開(kāi)始，可以針對(duì)患者對(duì)處境產(chǎn)生的焦慮反應(yīng)、預(yù)期焦慮及回避行為3個(gè)方面引導(dǎo)患者想象害怕的場(chǎng)所或情境，同時(shí)給予放松訓(xùn)練，直至達(dá)到緊張焦慮消除。然后鼓勵(lì)患者進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)暴露，反復(fù)訓(xùn)練，直到取得滿(mǎn)意效果。

　　3.藥物治療

　　選用某些抗焦慮藥和抗抑郁劑。

　　(1)抗焦慮藥物

　　如苯二氮卓類(lèi)的阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮(氯硝安定)等，以及丁螺環(huán)酮，選擇性5-HT回吸收抑制劑鹽酸氟西汀，5-HT和NE再攝取抑制劑文法拉辛(萬(wàn)拉法新)，5-HT增強(qiáng)劑塞萘普汀等。常用苯二氮卓類(lèi)藥物，可選用口服阿普唑侖1.2～2.4mg/d?；蜻x用口服丁螺環(huán)酮15～45mg/d。

　　(2)抗抑郁藥

　　可選用口服丙米嗪150～250mg/d，口服苯乙肼45～90mg/d。

　　(3)對(duì)藝術(shù)家、教師的表演焦慮，于上臺(tái)前或在進(jìn)入公共場(chǎng)所、當(dāng)眾講話(huà)前

　　0.5～2h口服β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)20mg，有良好的鎮(zhèn)靜作用，可使心悸、震顫、因害怕而發(fā)抖等癥狀反應(yīng)減輕。

　　4.廣場(chǎng)恐怖癥治療

　　廣場(chǎng)恐怖癥的治療原則是首先排除抑郁障礙，因?yàn)橐钟粽系K患者中常見(jiàn)廣場(chǎng)恐怖癥狀的存在。其次是行為、認(rèn)知治療與藥物治療的使用。

　　一般心理治療，認(rèn)知行為療法和藥物治療3方面。

　　(1)一般心理治療

　　如心理教育(psycho education)，保證和支持療法，治療目的在于減輕患者的預(yù)期焦慮，鼓勵(lì)患者重新進(jìn)入害怕的場(chǎng)所;減少回避行為則需要采取有針對(duì)性的認(rèn)知行為療法。

　　(2)認(rèn)知行為療法

　　①暴露療法

　　無(wú)驚恐發(fā)作的廣場(chǎng)恐怖癥以暴露療法為主?；乇苁菑V場(chǎng)恐懼持續(xù)存在的首要因素，應(yīng)竭力鼓勵(lì)患者回到回避的場(chǎng)合。臨床常用的是“暴露療法”。具體操作是，先向患者說(shuō)明疾病的性質(zhì)，包括患者對(duì)處境產(chǎn)生的焦慮反應(yīng)，預(yù)期焦慮及回避行為3個(gè)相對(duì)獨(dú)立成分，以及針對(duì)這3個(gè)成分采取的治療措施，引導(dǎo)患者想象害怕的場(chǎng)所或情境，然后鼓勵(lì)讓患者進(jìn)入暴露于引起輕微焦慮的現(xiàn)場(chǎng)，然后逐級(jí)上升至引起嚴(yán)重焦慮的場(chǎng)合。首次進(jìn)入上述場(chǎng)合時(shí)患者會(huì)感到焦慮，反復(fù)訓(xùn)練，直到控制了焦慮，焦慮即可逐漸消退，取得滿(mǎn)意效果。值得注意的是，在焦慮尚未消退前不應(yīng)離開(kāi)，否則效果適得其反。暴露療法可以集體進(jìn)行，也可組成互助小組，一道活動(dòng)。單純認(rèn)知療法有助于減輕焦慮和驚恐發(fā)作，但對(duì)廣場(chǎng)恐怖癥無(wú)效，而暴露療法可減輕廣場(chǎng)恐怖癥狀，但非驚恐發(fā)作。

　?、诮箲]控制

　　焦慮控制的方法可使患者在所害怕的場(chǎng)合停留足夠的時(shí)間，該方法包括放松(主要為呼吸控制-緩慢呼吸的練習(xí))和其他應(yīng)對(duì)技巧。如仍不足以控制焦慮，可在暴露前用一些苯二氮卓類(lèi)藥物。但在暴露療法中服用藥物的患者在停止用藥后會(huì)有部分復(fù)發(fā)，并且，治療的目的是鼓勵(lì)患者的自助能力，而非依賴(lài)抗焦慮藥物。伴有多次驚恐發(fā)作的廣場(chǎng)恐懼患者對(duì)暴露療法效果不佳。在暴露治療中，驚恐發(fā)作可用藥物控制。

　　(3)藥物治療

　　有驚恐發(fā)作的患者宜先采用抗驚恐的藥物治療。苯二氮卓類(lèi)(如阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮)，選擇性5-羥色胺回收抑制劑(如舍曲林、氟西汀、帕羅西汀)、單胺氧化酶抑制劑(如苯乙肼、嗎氯貝胺)可選擇使用。Mavissakalian和Perel(1995)報(bào)告，丙米嗪血漿濃度達(dá)110～140ng/mL時(shí)對(duì)恐怖性回避行為有效。TCA類(lèi)藥物和SSRI(如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明)、SNRI(文拉法辛及其緩釋劑)，以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁藥同樣可控制恐怖癥狀，其效果同阿米替林相當(dāng)。

　　5.社交恐怖癥治療

　　關(guān)鍵在于讓患者學(xué)會(huì)控制焦慮并接受這一點(diǎn)，即如果他們因焦慮而有不妥當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)，他們的朋友和同事也不會(huì)為難他們，只是會(huì)認(rèn)為患者有些困擾。盡管目前有關(guān)社交恐怖癥治療的文獻(xiàn)報(bào)道不很多，但“暴露”仍作為治療此類(lèi)障礙的主要方法。有3種技術(shù)：暴露、認(rèn)知重建和社交技能訓(xùn)練可用于治療社交恐怖癥。社交技巧訓(xùn)練，為一種綜合暴露措施，其中包括示范、行為演練、強(qiáng)化，以及練習(xí)言語(yǔ)和非言語(yǔ)性溝通等技術(shù)，可以用于溝通和情緒表露嚴(yán)重缺乏的患者。已有對(duì)照研究表明，對(duì)于害怕約會(huì)、怕見(jiàn)陌生人或參加集體聚會(huì)的患者，采用練習(xí)和實(shí)踐如何約會(huì)等技術(shù)非常有效。當(dāng)讓患者暴露在一些會(huì)誘發(fā)焦慮的社交場(chǎng)合時(shí)，需要練習(xí)一些人際交往和溝通的技術(shù)，因?yàn)閷⒈┞逗蜕缃患记捎?xùn)練截然分開(kāi)往往是不大可能的。

　　(1)暴露療法

　　包括默想暴露和現(xiàn)場(chǎng)暴露兩種方式。嚴(yán)重病例宜先從默想暴露開(kāi)始。由治療者用語(yǔ)言誘導(dǎo)患者，想象他進(jìn)入恐懼的社交或表演場(chǎng)所。讓患者的焦慮情緒逐漸減輕以后，再轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)暴露;即鼓勵(lì)患者重新進(jìn)入他恐懼的場(chǎng)所，讓他逐漸適應(yīng)。

　　(2)認(rèn)知重建

　　主要針對(duì)自我概念很差，害怕別人負(fù)面評(píng)價(jià)的患者，與暴露療法合并使用效果較好。

　　(3)社交技能訓(xùn)練

　　采用模仿、扮演、角色表演和指定練習(xí)等方式，幫助患者學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)纳缃恍袨椋瑴p輕在社交場(chǎng)合的焦慮。

　　以上3種技術(shù)并非每例患者全都適用。慢性病例可先用現(xiàn)場(chǎng)暴露，然后選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行認(rèn)知重建。

　　(4)藥物治療

　　多種藥物對(duì)社交恐怖癥有效。

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　　單胺氧化酶抑制劑(如苯乙肼、嗎氯貝胺)可有長(zhǎng)期療效，但也有部分停藥后復(fù)發(fā)，尤其是服用時(shí)需注意飲食及藥物的相互作用。Liebowitg(1992)報(bào)告苯乙肼對(duì)2/3的社交恐怖癥患者有效。劑量為45～90mg/d。對(duì)社交恐怖與廣場(chǎng)恐怖混合狀態(tài)，社交恐怖合并非典型抑郁癥，以及驚恐發(fā)作均有效?？赡嫘詥伟费趸窤抑制劑嗎氯貝胺用于治療社交恐怖癥也有良好效果，且不像前者，無(wú)需限制飲食，也無(wú)高血壓危象發(fā)生的合并癥。

　?、谶x擇性5-羥色胺回收抑制劑

　　近年來(lái)有對(duì)照研究提示，SSRI(特別是帕羅西汀)對(duì)社交恐懼有效。氟伏沙明(150mg/d)、舍曲林(50～200mg/d)、氟西汀(20～60mg/d)、帕羅西汀(20～60mg/d)均對(duì)社交恐怖癥有效。合并抑郁癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥的病例也可選用。

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　　已在臨床廣泛使用。有人報(bào)告氯硝西泮0.5～3mg/d，對(duì)78%社交恐怖癥患者有效。阿普唑侖、勞拉西泮(羅拉)也有一定效果。

　　④丁螺環(huán)酮

　　對(duì)社交恐怖癥合并廣泛性焦慮者，可以選用。

　?、荭率荏w阻滯劑

　　對(duì)減輕表演藝術(shù)家、演說(shuō)家、教師的表演焦慮(performance anxiety)很有效。在上臺(tái)表演或講演前0.5～2h口服普萘洛爾20mg，可減輕心悸、震顫，因害怕而發(fā)抖等反應(yīng)。對(duì)廣泛社交恐怖癥通常無(wú)效。有關(guān)藥物治療方面，抗焦慮藥(苯二氮卓類(lèi))可短期緩解癥狀，如在參加重要社交場(chǎng)合時(shí)應(yīng)用可減輕焦慮，但因有藥物依賴(lài)不能長(zhǎng)期使用。

　　6.物體恐怖癥治療

　　最好選用認(rèn)知行為療法。以暴露療法為主，可選擇現(xiàn)場(chǎng)暴露或默想暴露，方法包括：系統(tǒng)脫敏、想象沖擊、持久暴露、參與模仿和強(qiáng)化練習(xí)等技術(shù)?？梢詡€(gè)別治療，也可集體治療。各種恐怖癥患者，都應(yīng)從心理上給予支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其治病的信心。有的患者采用精神動(dòng)力療法可能有一定幫助。藥物用于單純恐怖癥，效果不佳，但有驚恐發(fā)作者，則應(yīng)同時(shí)給予抗驚恐藥物治療。物體恐怖癥處理的策略將因人而異，通常特定恐怖癥的處理常包括以下內(nèi)容：

　　(1)對(duì)病情不斷進(jìn)行評(píng)估

　　比如詢(xún)問(wèn)患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐懼情境時(shí)，讓患者自己評(píng)定焦慮程度(焦慮總分為10分，0是沒(méi)有焦慮，10是最嚴(yán)重的焦慮)。

　　(2)根據(jù)患者需要進(jìn)行焦慮的健康宣教。

　　(3)提供控制焦慮癥狀的訓(xùn)練方法，并鼓勵(lì)患者經(jīng)常練習(xí)這些技能。

　　如控制呼吸-緩慢呼吸的練習(xí)，以及放松訓(xùn)練。

　　(4)逐級(jí)暴露

　　例如患者害怕蛇，可根據(jù)其害怕的情況逐步安排下列每一等級(jí)：

　?、倏瓷叩恼掌?

　?、谟|摸蛇的照片;

　　③在動(dòng)物園看蛇;

　?、苡|摸假蛇;

　　⑤通過(guò)一塊玻璃觸摸蛇(即一只手在玻璃的一邊，蛇在玻璃的另一邊);

　　⑥想象觸摸蛇將有怎樣的感覺(jué)(有鱗的皮膚，冷的，堅(jiān)硬的等);

　?、哂|摸無(wú)傷害性的蛇。

　　2、預(yù)后

　　各類(lèi)型恐怖癥都有向慢性發(fā)展的趨勢(shì)。廣場(chǎng)恐懼女性患者為多，多在20～40歲起病。若不做有效治療，一般會(huì)轉(zhuǎn)為慢性。部分患者可短時(shí)間好轉(zhuǎn)，或完全緩解。

　　社交恐怖癥常起病于少年或成年早期，較廣場(chǎng)恐怖起病年齡為早。通常為隱漸起病，無(wú)明顯誘因。也有在一次羞辱的社交經(jīng)歷之后急性起病者。據(jù)Schneider等(1992)報(bào)告在一次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查中，70%的社交恐怖癥患者為女性。在中國(guó)臨床上見(jiàn)到的病例，也以女性為多。一般病程緩慢，約半數(shù)患者有一定程度社會(huì)功能障礙。起病較遲，教育程度較高，無(wú)其他精神障礙者預(yù)后較好。社交恐怖癥呈慢性波動(dòng)病程，如果不治療，會(huì)導(dǎo)致明顯的社會(huì)或職業(yè)功能損害。在面臨恐懼情境時(shí)，患者如果感覺(jué)自己的表現(xiàn)不妥當(dāng)，這種感覺(jué)會(huì)進(jìn)一步加重病情。

　　物體恐怖癥中兒童期動(dòng)物恐怖癥，大多可不經(jīng)治療而緩解。病程越長(zhǎng)，治療效果越差。動(dòng)物恐怖常起病于童年，平均年齡為4.4歲;場(chǎng)所恐怖起病較晚，平均年齡為22.7歲(Marks，1969)。兒童期動(dòng)物恐怖癥大多可以不經(jīng)治療而緩解。其他恐怖癥都有向慢性發(fā)展的趨勢(shì)。一般病程越長(zhǎng)，治療效果越差。

　　二、中醫(yī)

　　1、中醫(yī)療法

　　辨證輪治

　　恐怖癥以虛癥居多，乃精血不足之癥，非陽(yáng)氣有余之候。主要病變部位在肝、腎、心、膽。治療以滋陰養(yǎng)血，寧心安神為主，臨床上一般分為三型進(jìn)行分型論治。

　　1、腎精不足

　　主證

　　腰膝酸軟，精神不振，心慌善恐，遺精盜汗，失眠虛煩，面部烘熱，舌紅少苔，脈細(xì)弱。

　　辨證分析

　　本證多因久病失情，或房勞過(guò)耗，精氣內(nèi)虧所致。腎在志為恐，腎虛則恐怖不安;腰為腎府，腎精虧損則腰膝酸軟。腎之陽(yáng)精不足，虛火內(nèi)擾，故見(jiàn)遺精盜汗，失眠虛煩，心慌潮熱，舌紅少苔，脈細(xì)弱等脈癥。以善恐廉見(jiàn)腰膝酸軟，虛煩盜汗，潮熱遺精為辨證要點(diǎn)

　　2、肝膽不足

　　主證

　　兩脅不舒，遇事數(shù)謀寡斷，虛怯善恐，面色無(wú)華，氣短乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。

　　辨證分析

　　本證因素體虛弱，精不化氣，肝不藏魂所致。肝藏血舍魂，肝膽不足，柑不藏魂，但失決斷，故遇事善恐，多思，膽怯寡斷;肝氣虛而不舒則兩脅不適;氣短乏力，舌質(zhì)淡苔薄，脈弱均為氣虛之象。以善恐廉見(jiàn)兩脅不舒，平素膽小怕事，遇事多憂(yōu)慮寡斷為辨證要點(diǎn)。

　　3、氣血虧虛

　　主證

　　身倦乏力，自汗氣短，面色無(wú)華，失眠多夢(mèng)，心慌心悸，觸事易恐，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。

　　辨證分析

　　本證多由思慮勞倦過(guò)度，耗傷氣血所致。心主神明。神失氣血榮養(yǎng)，失期所主故易怒心氣虛則身倦乏力，自汗氣短;心血虧則面色無(wú)華，失眠多夢(mèng)，心慌心悸;舌淡苔薄脈虛弱，均為氣血不足之象。以易恐廉見(jiàn)氣短自汗，心悸失眠，脈細(xì)弱為辨證要點(diǎn)。