結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

　　青春期的甲狀腺腫大多可自行消退。對(duì)缺碘所導(dǎo)致的甲狀腺腫，現(xiàn)在已經(jīng)很少用碘化物，取而代之的是適量甲狀腺激素制劑，以抑制過多的內(nèi)源性TSH分泌，補(bǔ)充內(nèi)生甲狀腺激素的不足，達(dá)到緩解甲狀腺增生的目的，適用于各種病因引起的甲狀腺腫，尤其是病理改變處于發(fā)生膠性甲狀腺腫以前，可以有顯著效果。服用過多的碘化物可以導(dǎo)致甲狀腺功能的紊亂。能查明致甲狀腺腫物質(zhì)，并避免之，自然是十分有用的。

　　1)甲狀腺激素：干甲狀腺制劑常用量為每天90-180mg，療程一般3-6個(gè)月，停藥后如有復(fù)發(fā)可以重復(fù)治療，以維持基礎(chǔ)代謝率正常范圍，左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂)對(duì)于早期階段的年輕患者，可每天100ug治療，第二個(gè)月增加值每天150-200ug，血清TSH濃度測(cè)定可以估計(jì)甲狀腺受抑制的程度。年齡較大或者長(zhǎng)期患多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者在接受左旋甲狀腺素治療前宜進(jìn)行血清高敏感性TSH濃度測(cè)定或TRH興奮實(shí)驗(yàn)，以確定是否存在明顯的功能上自主性，若基礎(chǔ)TSH極低或測(cè)不出以及TSH對(duì)TRH反應(yīng)低下或缺如，則提示功能自主性，不宜采用左旋甲狀腺素進(jìn)行抑制性治療，若能排除功能上自主性，可采用左旋甲狀腺素治療，開始劑量每天不應(yīng)超過50ug，以后逐漸增加劑量，直至TSH值達(dá)到抑制終點(diǎn)值。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫對(duì)于左旋甲狀腺素的反應(yīng)不如彌漫性甲狀腺腫良好，但是也有一定的抑制其進(jìn)一步腫大的作用。

　　2)碘補(bǔ)充：對(duì)單純?nèi)钡庹哐a(bǔ)碘應(yīng)是合理的，補(bǔ)充后甲狀腺即可見不同程度的回縮?？蛇x用的制劑有復(fù)方碘口服液(Lugol液)、碘化鉀、碘油肌注等。目前已很少用。

　　3)中醫(yī)藥治療：化痰軟堅(jiān)法：僅見頸部粗大，無特殊自覺癥狀者屬于氣郁痰結(jié)證，治宜化痰軟堅(jiān)，可選用海藻、昆布、浙貝、青皮、海浮石、半夏等。此外，適當(dāng)進(jìn)食海帶、海蜇皮等海產(chǎn)或含碘豐富的食物。

　　4)手術(shù)治療指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者;

　　胸骨后甲狀腺腫;

　　巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者;

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑惡變者。

　　甲狀腺腺瘤

　　甲狀腺腺瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除。由于10%左右的腺瘤可發(fā)生惡變，且復(fù)發(fā)后手術(shù)更復(fù)雜，所以不提倡腺瘤的單純摘除。目前推薦手術(shù)切除患側(cè)腺葉，并同時(shí)探查同側(cè)腺體周圍淋巴結(jié)，必要時(shí)做快速冰凍病理檢查，以防止遺漏癌腫。對(duì)于高功能腺瘤，需給予適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，以防止術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。

　　甲狀腺癌

　　手術(shù)治療是除未分化癌以外各種類型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應(yīng)用碘131治療、甲狀腺激素及外照射等治療。

　　1、手術(shù)治療：甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。

　　甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，尚缺乏前瞻性隨即對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的依據(jù)。但是完全切除腫瘤十分重要，薈萃分析資料提示腫瘤是否完全切除是一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素。另外，廣泛范圍手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是降低局部復(fù)發(fā)率，主要缺點(diǎn)是手術(shù)后近期或長(zhǎng)期并發(fā)癥增加。對(duì)高危組病人采取患側(cè)腺葉、對(duì)側(cè)近全切或次全切除術(shù)為宜。也可根據(jù)腫瘤的臨床特點(diǎn)來設(shè)計(jì)手術(shù)：腺葉+峽部切除術(shù)適用于腫瘤直徑小于1cm、明確局限于甲狀腺一葉內(nèi)的低危組患者，甲狀腺患側(cè)全切+峽部切除+對(duì)側(cè)近全切，適用于腫瘤直徑大于1cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，甲狀腺全切除術(shù)適用于高度侵襲性的乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。15歲以下或45歲以上病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可達(dá)90%，對(duì)該組病例應(yīng)考慮全甲狀腺切除。

　　目前對(duì)于預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃的決定非常謹(jǐn)慎。尤其是低危組病人，若手術(shù)時(shí)未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作頸淋巴結(jié)清掃。如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，可作中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。由于再次手術(shù)時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，因此有主張首次手術(shù)時(shí)及時(shí)未見腫大淋巴結(jié)，也行中央?yún)^(qū)清掃。對(duì)高危組病人，肉眼可見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯至包膜外以及年齡超過60歲者，應(yīng)作改良頸淋巴結(jié)清掃，若疾病分期較晚，頸淋巴結(jié)受侵犯廣泛者，則應(yīng)作傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

　　2、內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素鈉片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。甲狀腺素片的劑量，應(yīng)根據(jù)TSH水平來調(diào)整。一般來講，有殘余癌或復(fù)發(fā)高危因素的患者，TSH應(yīng)維持在0.1mU/L以下，然而復(fù)發(fā)低危的無病患者TSH應(yīng)維持在正常下限附近(稍高或稍低于正常值下限)，對(duì)于有實(shí)驗(yàn)室檢查陽性但無器質(zhì)性病變(甲狀腺球蛋白陽性、影像學(xué)陰性)的低危組患者，TSH應(yīng)維持在0.1-0.5mU/L，對(duì)于長(zhǎng)年無病生存的患者，其TSH或許可以維持在正常參考值內(nèi)。可用左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)，每天75ug-150ug，并定期測(cè)定血T4和TSH，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量。

　　3、放射性核素治療(131I治療)：對(duì)于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應(yīng)用131碘適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。主要是破壞甲狀腺切除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，對(duì)高危病例有利于減少復(fù)發(fā)和死亡率。應(yīng)用131碘治療目的是：①破壞殘留甲狀腺內(nèi)隱匿微小癌，易于使用核素檢測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，③術(shù)后隨訪過程中，增加用狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)記物的價(jià)值。

　　4、體外照射治療(EBRT)：主要用于除了乳頭狀癌以外的其他甲狀腺癌。

　　甲狀舌管囊腫

　　治療宜手術(shù)切除，需切除一段舌骨以徹底清除囊壁或竇道，并向上分離至舌根部，以免復(fù)發(fā)。

　　亞急性甲狀腺炎

　　輕者用阿司匹林等非甾體類抗炎藥即可，較重者常用潑尼松及甲狀腺干制劑治療。

　　甲狀腺惡性淋巴瘤

　　對(duì)于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的治療已從單一手術(shù)發(fā)展到手術(shù)、放化療等綜合治療。

　　甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤并不多見，治療措施主要是原發(fā)病的治療。