1.一般治療

　　對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，觀察時期一般在3個月左右，在觀察期間應特別注意下列問題的處理：

　　(1)感覺喪失的保護

　　對頸5～7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇，食指感覺存在障礙，對手的精細功能也有一定的影響，頸8胸1根性損傷，雖拇，食指感覺功能基本存在，但手的功能基本喪失，4～5指感覺也消失，易受進一步損傷如碰傷或燙傷，在失神經支配的皮膚損傷后修復較困難，因此必須保護失神經支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓練用健手試探接觸物體溫度的習慣，經常涂用油脂性護膚霜。

　　(2)疼痛的治療

　　雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見，取出神經中彈后，切斷部分損傷的神經及神經瘤，重接神經是緩解這類疼痛的主要方法，臂叢神經封閉，頸交感神經節(jié)封閉及手術切除，以及針灸，各類止痛藥物的應用僅短暫緩解疼痛。

　　(3)腫脹的防治

　　臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運動功能后，同時失去對肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂位和關節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經常進行肌肉被動活動，及改變關節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮(理療或手術方法)，是防治肢體腫脹的主要方法。

　　(4)信心的樹立

　　大多數臂叢損傷后，對一個正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的，因此，應該給這類患者以高度的同情心，鼓勵他們戰(zhàn)勝病痛的決心;以高度的責任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心;以高度的進取心去解決臂叢損傷后手功能恢復的世界難題，使他們重返勞動崗位，真正成為社會大家庭中幸福的成員。

　　(5)肌肉及關節(jié)囊攣縮的防治

　　神經損傷后肌肉失去神經營養(yǎng)，發(fā)生肌肉萎縮，隨著時間的推移，萎縮程度不斷加重，最終將發(fā)生不可逆的肌肉變性，肌組織纖維化，即使神經再生進入終板也無法支配纖維化的肌肉，失去運動功能，故在神經損傷后如何防治肌萎縮治療中的一個重要環(huán)節(jié)，目前應用被動活動，電刺激，理療措施雖有一定延緩作用，但無法阻止肌萎縮進程，由于動力肌的麻痹相應關節(jié)失去平衡，處于非功能位，長期必然發(fā)生關節(jié)囊攣縮給神經再生后功能恢復造成障礙，為此，應注意肢體關節(jié)的功能訓練，在損傷未恢復前關節(jié)功能位的維持十分重要。

　　(6)神經營養(yǎng)藥物應用的長期性

　　神經損傷后發(fā)生一系列的變性及再生過程，其中關鍵的變化是神經元細胞在神經軸突再生過程中合成蛋白，磷脂及能量供應的增加，為此需要供應大量的B族維生素(維生素Bl，B6，B12等)及擴張神經內微血管的藥物(地巴唑)，中藥的活血理氣方劑也有較好的作用，由于神經再生是個緩慢過程，再生速度為1mm/d，這些藥物均應長期應用，神經生長因子(NGF)類藥物雖在實驗中有一定的促進神經再生作用，但制劑的生物性能的穩(wěn)定性，應用方法的可靠性及臨床應用的有效性，均有待探討。

　　2.手術治療

　　(1)手術指征

　　①臂叢神經開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術傷及藥物性損傷：應早期探查，手術修復。

　?、诒蹍采窠泴ψ矀?，牽拉傷及壓砸傷：如已明確為節(jié)前損傷者應及早手術，對閉合性節(jié)后損傷者，可先經保守治療3個月，在下述情況下可考慮手術探查：保守治療后功能無明顯恢復者;呈跳躍式功能恢復者如肩關節(jié)功能未恢復，而肘關節(jié)功能先恢復者;功能恢復過程中，中斷3個月無任何進展者。

　　③產傷者：出生后3個月至半年內無明顯功能恢復或功能僅部分恢復，即可進行手術探查。

　　(2)術前準備

　　除一般術前常規(guī)檢查外，尚應做如下檢查，包括X線胸透與胸片了解膈肌活動及抬高情況，肺功能測定及斜方肌功能狀態(tài)測定等。

　　(3)手術方法

　?、俦蹍蔡讲樾g：一般采用乙醚麻醉，仰臥，頭斜向健側體位，皮膚切口(圖5)，從胸鎖乳突肌后緣中點開始，沿該肌后緣垂直向下，再在鎖骨上緣橫形向外達鎖骨中點。

　　A.鎖骨上臂叢神經探查術

　　采用頸，鎖皮膚切口，切開皮膚及頸闊肌，即遇頸外靜脈，可將其切斷或牽開，找到肩胛舌骨肌將其牽開或切斷，肌肉斷端各縫一牽引線，有利于暴露及防肌肉回縮，再剖開組織和脂肪層，對頸橫動靜脈，分離足夠長度后，結扎加縫扎處理。

　　臂叢神經根和神經干位于上述軟組織和脂肪層的深部，此時可先找到前斜角肌，并將其向內上牽開或切斷，臂叢神經根即能全部充分顯露，膈神經在前斜角肌表面，由外向內通過，在切斷前斜角肌前，應先將其保護，沿各神經根向遠端解剖，即能找到各神經干;向近端解剖，可達椎孔附近，鎖骨下動脈在術野下內方，常被下干遮蓋。

　　B.鎖骨下臂叢神經探查術

　　一般采用胸臂皮膚切口，切開皮膚及皮下組織，沿胸大肌外側緣向外解剖分離覆于其上的脂肪組織，即可將胸大肌與三角肌分界線找到而不損傷位于其間的頭靜脈，將頭靜脈和三角肌之間的分支結扎后，頭靜脈和胸大肌一起牽向內側，再沿胸大肌下緣橫形剪開腋筋膜用手指沿胸大肌深面進行分離，此時術野深部所見即為鎖胸筋膜和胸小肌及覆蓋于臂叢神經表面的脂肪層，為了充分暴露鎖骨下臂叢，可沿鎖骨剝離胸大肌起點直達胸鎖關節(jié)處，在鎖骨中點處注意保護胸前外側神經及血管，并將鎖骨下肌在中點處切斷，以擴大鎖骨下間隙，以顯露臂叢神經的支束部，上肢神經的近端，以及鎖骨下的腋部血管。

　　C.鎖骨部臂叢神經探查術

　　可采用鎖，胸皮膚切口，切開皮膚及皮下組織沿鎖骨方向向兩側分離，將鎖骨周圍軟組織分離后，沿鎖骨切開骨膜，做骨衣下分離，用線鋸將鎖骨鋸斷或截除一段，切斷骨膜和鎖骨下肌，此時可遇到一小靜脈和小動脈，需先將其切斷和結扎，在鎖骨內側斷段的下方有鎖骨下動脈和靜脈，將動脈向內牽開，可見臂叢神經的下干，這些組織必須嚴防損傷，鎖骨鋸斷或截除后，臂叢神經的支部即能充分顯露，此時可沿臂叢神經干向下解剖，或沿臂叢神經束部向上解剖，鋸斷的鎖骨需用鋼絲固定，截除的鎖骨是否復回無重要意義，一般不予復回。

　　②術中處理

　　根據術中的發(fā)現，其處理原則如下

　　A.臂叢神經連續(xù)性存在

　　如神經被周圍組織粘連壓迫者，應去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機化組織;增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應予切除或松解，由于長期壓迫致使神經組織內水腫及組織液滲出而形成神經內瘢痕，因此不僅做神經外減壓，尚應在手術放大鏡或手術顯微鏡下進行神經鞘切開神經內松解，使神經束充分顯露后減壓，神經內松解一定要嚴格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經組織更大的創(chuàng)傷，松解徹底程度的判斷，有時可通過神經減壓前后神經損傷部位，近遠端電刺激反應及電活動波進行判斷，手術結束時應在神經周圍放置HCA(潑尼松龍)5ml，或在增厚的鞘膜內注射確炎舒松2～3ml。

　　B.臂叢神經斷裂或神經瘤巨大

　　應將近遠2斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經瘤切除，使神經斷面有神經束乳頭清楚可見，兩斷端在無張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經束大部為混合束，因此無束膜縫合的必要，對于不能直接縫合的神經缺損，應采用多股神經移植術，移植材料可選用頸叢感覺支，臂或前臂內側皮神經，腓腸神經。

　　C.椎孔部神經根斷裂

　　由于神經根近端變性嚴重，神經斷面無明顯束乳突，加上神經損傷部位接近神經元，常造成神經元不可逆損害，因此對這類病變需進行神經移位術，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經移位的神經有膈神經，副神經，頸叢運動支，肋間神經，詳細方法見下述。

　　(4)術后處理

　　臂叢松解減壓術后上肢固定3天，神經移植固定3周，神經修補固定6周，應用神經營養(yǎng)藥物，拆除石膏后，患肢應進行功能鍛煉，防治關節(jié)囊攣縮，神經縫合處進行理療，防治神經縫合處瘢痕粘連壓迫，并應用電刺激療法刺激神經再生，每3個月進行肌電圖檢查，以了解神經再生情況。

　　3.臂叢神經根性撕脫損傷的顯微外科治療

　　(1)術中臂叢根性撕脫傷的判斷

　　臂叢根性撕脫傷的診斷在術前主要依據臨床表現：頸5，6神經根性撕脫，臨床表現為斜方肌萎縮明顯，聳肩功能嚴重受限，頸8胸1神經根性撕脫，臨床表現為Horner征;以及肌電測定(SEP消失而SNAP存在)，但臨床及肌電診斷中均存在著假陽性及假陰性，占10%～15%病例，故術中仍然需做仔細探查，以明確診斷，術中根性撕脫傷的表現有如下類型：

　?、傩苯羌￠g隙內直到椎孔無神經組織，可見由瘢痕組織代替。

　　②鎖骨上窩處有巨大神經呈團縮狀。

　　③神經根雖有連續(xù)性，但椎孔處神經根呈單辮型，雙辮型或倒鉤型(圖6)。

　?、苌窠浉螒B(tài)完全正常，無論質地，粗細，表面情況均無異常發(fā)現，對這類病例無肌電診斷的幫助有時很容易誤診為神經震蕩，失功能或軸束中斷，通常僅做神經松解而結束手術，術后無任何功能恢復。