前 言

　　Currarino綜合征是指骶骨發(fā)育不良、直腸肛門畸形、骶前腫物三者的總稱，亦稱為Currarino三聯(lián)征。這種綜合征是由Currarino等人于1981年首次描述并命名為Currarino三聯(lián)征[1]。臨床常以頑固性便秘為主要癥狀，部分患者合并神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)畸形而表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。雖然畸形復(fù)雜，在早期診斷和正確治療下，相當(dāng)一部分患者可以獲得較好的預(yù)后。

　　病 因

　　早在1926年，Kennedy首先報(bào)道了一例新生兒病例，該患兒同時(shí)合并有骶前脊膜膨出，骶骨發(fā)育畸形以及與骶前脊膜膨出相連的直腸“息肉”[2]。此后又零星有類似病例的報(bào)道。直到1981年Currarino及其同事認(rèn)識到骶骨、肛門直腸畸形和骶前腫塊具有某種相關(guān)性，后來學(xué)者將這一相關(guān)的畸形命名為Currarino綜合征。

　　Currarino 綜合征的確切病因還不清楚。目前推斷它是一種罕見的從神經(jīng)內(nèi)胚層向神經(jīng)外胚層異常分化形成的，因?yàn)樽刁w異常、神經(jīng)管和腸管以及泌尿生殖器畸形基本發(fā)生在同一冠狀面水平。很多學(xué)者推斷早期胚胎內(nèi)、外胚層異常粘連以及脊索損傷是形成此綜合征的主要因素。胚胎早期內(nèi)胚層和神經(jīng)外胚層相連, 隨著脊索的出現(xiàn), 中胚層向前延伸包繞脊索并構(gòu)成椎體、椎管。如果在發(fā)育過程中內(nèi)胚層與神經(jīng)外胚層異常粘連或脊索本身的病變導(dǎo)致脊索分離或脊索出現(xiàn)延遲, 阻止了椎體的前融合, 脊索分離又使腸管與神經(jīng)管之間粘連加重更不利于椎骨的發(fā)育。這就會造成下面一些情況：粘連的神經(jīng)管與腸管之間可以形成瘺管, 近腹側(cè)段充滿腸內(nèi)容物, 近背側(cè)段是神經(jīng)組織, 在瘺管部分吸收后則可能形成腸源性囊腫或脊髓脊膜膨出;后腸與神經(jīng)管的異常粘連導(dǎo)致了肛門直腸畸形的發(fā)生;外胚層包入則可發(fā)生皮樣囊腫、脂肪瘤;三個(gè)胚層沒有分離的部分則形成畸胎瘤[2]， [3]，[4]。

　　近十幾年來，Currarino綜合征基因和遺傳學(xué)方面取得了一些進(jìn)展。1996年，Masuno, M等對一名患有Currarino綜合征5歲小女孩的7號常染色體長臂進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)這一特征決定于常染色體7b36[3]。在這一染色體區(qū)域，有的學(xué)者認(rèn)為Sonich Hedgehog(SHH)基因表達(dá)了這一疾病[4]。也有學(xué)者分析了兩個(gè)患有本病的家系,認(rèn)為此畸形有家族遺傳傾向,但其遺傳特點(diǎn)尚不清楚。

　　病理、臨床表現(xiàn)以及診斷

　　Currarino綜合征的病理不同，發(fā)病年齡、性別和臨床表現(xiàn)差異也很大。一般來說女性多于男性。骶前腫塊的性質(zhì)可以是脊膜膨出、畸胎瘤、皮樣囊腫、脂肪瘤，腸源性囊腫，甚至腎臟腫瘤。Thambidorai C 等[10]統(tǒng)計(jì)了大約200例骶前腫塊，發(fā)現(xiàn)有22例為以上兩種性質(zhì)的腫塊混合存在。嚴(yán)重的直腸肛門畸形病例常在新生兒期就診，其它患兒多在14歲以前發(fā)病，少數(shù)病例成年后才出現(xiàn)癥狀。但也有一部分患者終生不發(fā)病或癥狀輕微。 臨床表現(xiàn)從一種畸形至多種畸形引起的癥狀不等。首發(fā)癥狀多為直腸肛門畸形引起的頑固性便秘。排便困難除由直腸肛管狹窄引起外，有的可能為骶前腫物壓迫所致或?yàn)殡p重影響。肛門直腸畸形以肛門狹窄最多見，還可有先天性無肛伴直腸瘺道，巨結(jié)腸[5]， [6]。少數(shù)病人以頭痛、嘔吐、發(fā)熱等腦脊膜炎為主要癥狀, 直腸和椎管之間存在瘺管可能是發(fā)病的關(guān)鍵因素。此外，一些合并泌尿系畸形的病人在嬰兒期首先以反復(fù)泌尿系感染發(fā)病, 并可發(fā)展為腎積水, 急、慢性腎功能衰竭尿失禁或尿儲留[5]， [9]。也有兒童或成人病例僅表現(xiàn)為脊髓栓系綜合癥表現(xiàn)——當(dāng)脊髓受到異常牽拉, 造成機(jī)能障礙而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀, 可發(fā)生雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)畸形、馬蹄內(nèi)翻足，大小便功能障礙及背部或下肢疼痛等[7]。

　　由于Currarino綜合征臨床表現(xiàn)的多樣性，術(shù)前明確診斷的很少[5]， [8]， [12]。提高術(shù)前診斷率的方法主要是提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。選擇合適的輔助檢查有助于早期診斷治療。新生兒期發(fā)病者因其主要癥狀為排便困難，因排便困難故僅拍肛門直腸部位的倒立位X光片以判斷直腸狹窄的位置及程度決定術(shù)式。對于X 光片提示直腸前移或骶骨畸形(彎刀征)應(yīng)懷疑本病可能。B超對新生兒骶前腫塊診斷亦有價(jià)值。CT的軟組織對比度要強(qiáng)于B超，但它不具備多序列成像能力。 CT具有放射性,在新生兒使用應(yīng)慎重。高分辨率MR(HR-MR),可以給出Currarino綜合征診斷的完整序列，可以直接發(fā)現(xiàn)直腸瘺管，減少了普通 MR的漏診率[10]。

　　治療、隨訪與預(yù)后

　　對于大部分患者，如果術(shù)前能明確診斷，后矢狀入路是最佳術(shù)式。它能方便地處理三種畸形，尤其對于伴有陰道或尿道瘺者更為適宜。但骶前腫物范圍較小時(shí)，單純經(jīng)肛門手術(shù)并不十分困難，亦可收到較好的手術(shù)效果[5]。對于一般情況差，結(jié)腸擴(kuò)張明顯著亦可以先行乙狀結(jié)腸造瘺，再行二期或三期手術(shù)。對于合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形的患兒，有的學(xué)者主張?jiān)诟亻T直腸畸形根治前應(yīng)該先處理脊膜膨出等神經(jīng)系統(tǒng)病變， 因?yàn)槿绻瑫r(shí)處理有導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)感染之虞。骶前脊膜膨出一般行囊頸結(jié)扎即可。如果神經(jīng)粘連嚴(yán)重"脊髓栓系松解時(shí)要適可而止，以免產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)永久性的并發(fā)癥[5]，[8]。對于沒有表現(xiàn)的骶前脊膜膨出，只要估計(jì)不影響妊娠和分娩，可以不手術(shù)[8]。出現(xiàn)最多的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是充盈性尿失禁。如果神經(jīng)損傷輕微，癥狀可以逐漸改善或恢復(fù)。直腸肛門畸形可根據(jù)具體情況處理。一般的肛門狹窄經(jīng)過擴(kuò)肛即可獲得治愈。嚴(yán)重的直腸肛門畸形需做肛門成形術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意對肛門擴(kuò)約肌、恥骨直腸肌的保護(hù)與修復(fù)，以免術(shù)后出現(xiàn)排便功能障礙。術(shù)后護(hù)理十分重要，因切口一旦感染有可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)感染而危及生命，也可能引起瘺復(fù)發(fā)或肛門狹窄。雖然Currarino綜合征畸形復(fù)雜，大部分患者通過早期診斷，準(zhǔn)確治療可以達(dá)到較好的預(yù)后。

　　總結(jié)

　　Currarino 三聯(lián)征是一種罕見的從內(nèi)胚層向神經(jīng)外胚層的異常分化引起的綜合征。它的確切病因還不清楚?；?qū)W病因可能與常染色體7b36，SHH基因表達(dá)有關(guān)。可能具有一定的家族遺傳性。骶前腫物可以是畸胎瘤、脊膜膨出、皮樣囊腫、小腸囊腫、脂肪瘤等或兩種合并存在。臨床上大多發(fā)生在14 歲以前發(fā)病?；純撼３Ｔ\斷為先天性巨結(jié)腸或僅僅診斷為脊柱裂或肛門直腸畸形, 而漏掉了骶前腫物的探查。當(dāng)懷疑此三聯(lián)征時(shí), X線、B超、CT、MRI等檢查有助于明確診斷。高分辨率MR可以給出Currarino綜合征診斷的完整序列，直接可以發(fā)現(xiàn)直腸瘺管，減少了普通MR的漏診率，是目前確定診斷的首選。對于大部分患者，如果術(shù)前能明確診斷，后矢狀入路是最佳術(shù)式。但骶前腫物范圍較小時(shí)，單純經(jīng)肛門手術(shù)并不十分困難，亦可收到較好的手術(shù)效果。對于合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形的患兒，有的學(xué)者主張?jiān)诟亻T直腸畸形根治前應(yīng)該先處理脊膜膨出等神經(jīng)系統(tǒng)病變。如果神經(jīng)粘連嚴(yán)重"脊髓栓系松解時(shí)要適可而止，以免產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)永久性的并發(fā)癥。對于沒有表現(xiàn)的骶前脊膜膨出，只要估計(jì)不影響妊娠和分娩，可以不手術(shù)。常見的并發(fā)癥是充盈性尿失禁、瘺復(fù)發(fā)或肛門狹窄，腦脊液瘺，神經(jīng)系統(tǒng)感染。通過早期診斷，相當(dāng)一部分Currarino綜合征準(zhǔn)確治療可以達(dá)到較好的預(yù)后。