肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)，又稱(chēng)功能性腎衰竭(functional renal failure，F(xiàn)RF)，是慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝功能衰竭和門(mén)脈高壓時(shí)，以腎功能損傷、腎血流灌注減少和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常為特征的一種綜合征，常伴有難治性腹水。

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床上HRS患者以出現(xiàn)自發(fā)性少尿或無(wú)尿、低尿鈉、稀釋性低鈉血癥及氮質(zhì)血癥等為特點(diǎn)，腎組織檢查缺乏重要的病理改變。根據(jù)病情的進(jìn)程HRS臨床分兩型：I型(急進(jìn)型)：表現(xiàn)為急性進(jìn)展型腎功能衰竭，常在2周內(nèi)血清肌酐升高至原水平的2倍至大于221μmmol/L(高于 2.5 mg/L)，或24 h內(nèi)生肌酐清除率下降50%(低于20 ml/min),常由嚴(yán)重感染、胃腸道出血或大量抽放腹水等因素誘發(fā)，該型患者平均生存期少于2周。Ⅱ型(漸進(jìn)型)：腎功能損害相對(duì)較輕，進(jìn)展較慢，血清肌酐>133μmmol/L或肌酐清除率<40 ml/min，通常見(jiàn)于肝硬化肝功能相對(duì)穩(wěn)定，利尿劑無(wú)效的難治性腹水患者。

　　HRS早期肝功能常有異常，伴有腹水，尿量正?；驕p少，尿比重正常。可無(wú)氮質(zhì)血癥(BUN、Cr正常)，血鈉低 (< 125mmol/L);尿鈉<10mmol/L;對(duì)利尿反應(yīng)差。中期表現(xiàn)為肝功衰竭，腹水難以控制;少尿(<400ml/d)或無(wú)尿 (< 100ml/d)，進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，血鈉<125mmol/L;尿比重正?；蛏撸蜮c< 10mmol/L;大劑量利尿劑可使尿量保持正常;晚期患者出現(xiàn)昏迷，血壓下降;大劑量利尿劑仍然少尿或無(wú)尿。

　　診斷方法

　　主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性或急性肝臟疾病伴有進(jìn)行性肝功能衰竭和門(mén)脈高壓;②GFR降低，血肌酐>132.6 μmol/L/(1.5 mg/L)或24h內(nèi)生肌酐清除率<40 ml/min;③無(wú)休克感染、近期或當(dāng)前使用腎毒性藥物、強(qiáng)烈利尿或胃腸道丟失液體等情況;④停利尿劑及輸入等滲鹽水1.5 L擴(kuò)容后，腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)：⑤尿蛋白<500 mg/d，超聲檢查無(wú)尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)損害等。

　　次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿量<500 ml/d：②尿鈉<10>血滲透壓;④尿紅細(xì)胞<50/高倍鏡視野;⑤血鈉<130 mmol/L。

　　確診除具備嚴(yán)重肝病肝功能失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)具備全部的主要標(biāo)準(zhǔn)，次要標(biāo)準(zhǔn)非確診必要但可支持診斷，HRS是一個(gè)排除性的診斷，要在嚴(yán)重肝病的基礎(chǔ)上發(fā)生，并需要排除急性腎小管壞死、腎前性氮質(zhì)血癥、原發(fā)性腎病等情況。

　　鑒別診斷

　　肝腎綜合征與腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死、原發(fā)性腎病的鑒別診斷見(jiàn)下表。

　　預(yù)后

　　該征出現(xiàn)后病情發(fā)展較快，患者死亡率高達(dá)80%～100%，I型患者80%多在2周內(nèi)死亡，II型患者平均存活期為1年。故預(yù)防及早期診斷、治療是挽救病人生命提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

　　處理原則

　　HRS治療原則：積極改善肝功能防止肝功能進(jìn)行性惡化，防治引起腎功能衰竭的誘因，改善腎血流灌注，預(yù)防腎功能衰竭。

　　6.1 一般治療 ①補(bǔ)充足夠的熱量，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以維持氮的平衡，保持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)液控制量出為入，對(duì)于存在嚴(yán)重稀釋性低鈉血癥的患者應(yīng)限制液體入量 (<1 L/d)。②積極治療肝臟原發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥，防治引起腎功能衰竭的原因：如防治上消化道大出血、避免過(guò)量利尿、大量抽放腹水、預(yù)防感染、慎用腎毒性藥物及非甾體類(lèi)藥物等。

　　6.2 擴(kuò)容治療

　　擴(kuò)容治療能有效增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎功能的有效治療方法。可選用右旋糖酐、白蛋白、新鮮冰凍血漿、全血或腹水濃縮回輸?shù)确椒?。新鮮凍干血漿600～1000 ml/d或白蛋白30~40 g/d，連續(xù)4-5天常能取得較好的效果。擴(kuò)容治療常與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。但擴(kuò)容僅對(duì)I型肝腎綜合征有一定療效，對(duì)Ⅱ型HRS療效不明。對(duì)張力性腹水的患者，可給予穿刺放腹水結(jié)合白蛋白輸注的辦法，每次放腹水3～5 L，同時(shí)每升腹水補(bǔ)充白蛋白6~8 g以預(yù)防腹水的快速再形成及肝腎綜合癥的發(fā)生。

　　6.3 藥物治療

　　6.3.1 縮血管藥物 ①特利加壓素：為加壓素的衍生物，縮血管作用選擇性強(qiáng)。特利加壓素0.5 mg/4h，2~3天后逐漸增至1 mg/4h。如果血清肌酐沒(méi)有明顯下降，可增至2 mg/4h。常聯(lián)合白蛋白治療。.②甲氧胺福林(midodrine，鹽酸米多君，管通)：米多君為為α受體激動(dòng)劑，可使肝硬化腹水患者體循環(huán)血管收縮，改善腎灌注，但對(duì)HRS并不改善腎功能。常聯(lián)合奧曲肽和白蛋白治療。奧曲肽能選擇性收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)脈壓力，改善腎臟血流。③去甲腎上腺素：去甲腎上腺素可興奮α受體,收縮內(nèi)臟血流，改善腎灌注。平均劑量每分鐘0.2μg/kg(0.5～3 mg/h)連續(xù)靜滴，療程不超過(guò)15天，其改善循環(huán)程度與血管加壓素類(lèi)藥物類(lèi)似。值得注意的是其可引起缺血性不良反應(yīng)(表現(xiàn)為心肌缺血)。

　　2004美國(guó)肝病學(xué)會(huì)就肝硬化腹水的診療指南中推薦應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君聯(lián)合治療I型HRS，并應(yīng)盡快行肝移植手術(shù)治療。

　　6.3.2 擴(kuò)張腎動(dòng)脈藥物 ①多巴胺為選擇性腎血管擴(kuò)張藥物，非升壓劑量(每分鐘1-3μg / kg)可直接興奮腎小球多巴胺受體，引起腎動(dòng)脈擴(kuò)張腎血流輕度增高，尿量增多，但GFR無(wú)明顯改變，對(duì)肝硬化腹水無(wú)HRS效果好，但對(duì)HRS療效不確切，并不能改善HRS預(yù)后。.②前列腺素類(lèi)藥物如米索前列醇、凱時(shí)等，該類(lèi)藥物能改善腎血流，但其療效不確切，另外，抗利尿激素 (ADH)/AV2型血管加壓素受體拮抗劑及阿片樣激動(dòng)劑，以及乙酰半胱氨酸均為試驗(yàn)性藥物，還需進(jìn)一步研究，不推薦使用。

　　6.4 腹水濃縮回輸 腹水濃縮回輸不但能補(bǔ)充白蛋白、增加血漿膠體滲透壓、增加有效循環(huán)血量、增加腎血流量，同時(shí)還能消除體內(nèi)過(guò)多的鈉和水份，因而腹內(nèi)壓力降低，有利于門(mén)靜脈和腎循環(huán)改善。每次腹水2000ml濃縮至300ml左右，每周2次，3～4次為1療程，是目前消除頑固性腹水的有效手段之一。

　　6.5 血液凈化治療 當(dāng)HRS患者血清Cr>300μmol/L,動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.20或出現(xiàn)液體容量負(fù)荷過(guò)度及高鉀血癥、肺水腫時(shí)，應(yīng)考慮行血液凈化。但血液透析并不能改善HRS的轉(zhuǎn)歸，一般不提倡，只適用于那些肝臟可以恢復(fù)或做肝移植的HRS患者。

　　6.6 手術(shù)治療 ①經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS) 國(guó)外將TIPS用于食道和胃底曲張靜脈出血、頑固性腹水、HRS時(shí)的肝移植前過(guò)渡治療手段。但2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)的診療指南并不推薦用TIPS治療 HRS(特別是I型)。因此，TIPS治療的重要意義也在于延長(zhǎng)HRS患者生存期，等待肝臟移植機(jī)會(huì)。②腹腔-頸靜脈分流術(shù) 該手術(shù)有一定療效，術(shù)后腎功能改善明顯，但發(fā)熱、感染、DIC等并發(fā)癥較多。③肝移植 肝移植是目前公認(rèn)治療HRS唯一有確定持久療效的療法。移植成功后肝功能恢復(fù)較快，腎功能約在移植后2周內(nèi)逐漸恢復(fù)。遠(yuǎn)期預(yù)后取決于移植肝的存活情況。