健康是我們每時每刻都在關(guān)注的話題之一，擁有一個健康的身體就等于擁有了一半的財(cái)富，所以了解一些健康知識，可以幫助我們更好的預(yù)防疾病的侵?jǐn)_，很好的保護(hù)自己和自己身邊所關(guān)心的人。也可以盡快的走出自己對一些健康誤區(qū)，及早的得到正確的治療和護(hù)理，下面就讓我們一起來了解一下吧。

　　相關(guān)介紹

　　隨著體外循環(huán)技術(shù)的不斷提高,心內(nèi)直視手術(shù)治療嬰幼兒先天性心臟病有了更高的安全性。但是目前危重復(fù)雜先心病的嬰幼兒,在術(shù)前往往存在不同程度的肺功能改變,如肺淤血、肺動脈高壓、肺水腫、等癥狀。先天性心臟病伴肺動脈高壓的患兒,其術(shù)后病死率很高,術(shù)中對肺的保護(hù)(去白細(xì)胞全血預(yù)充、高質(zhì)量膜肺、快速改良超濾、低溫低流量灌注)、術(shù)后保持呼吸道通暢,、使用呼吸機(jī)治療以維持心肺功能、早期快速撤離呼吸機(jī)。對維持適當(dāng)?shù)姆闻萃夤δ?氧合作用和氣體交換功能,縮短術(shù)后的機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)時間,具有重要意義。為此,心外科護(hù)士對先心病伴肺動脈高壓患兒的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的呼吸道護(hù)理管理應(yīng)尤為重視。

　　1臨床資料

　　(1)一般資料2004年5月至2008年12月共收治62例<3個月先天性心臟病伴肺動脈高壓患兒,男39例,女23例;年齡2d～4個月,平均50d;體重2.1～6kg,平均3.92kg。室間隔缺損(VSD)25例,VSD并動脈導(dǎo)管未閉(PDA)10例,VSD合并房間隔缺損 (ASD)5例,PDA3例,右室雙出口(DORV)2例,三房心1例,完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)5例,大動脈轉(zhuǎn)位6例,主動脈弓狹窄 (COA)合并PDA3例,主動脈弓離斷(IAA)合并PDA2例。全組病例結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖、X線胸片、彩色多普勒超聲心動圖、血?dú)夥治龅葯z查明確診斷。全組彩色多普勒超聲心動圖示肺動脈壓力(45.32±5.8mmhg),其中10例通過心導(dǎo)管及血管造影測的肺動脈壓/主動脈壓(pp/ps)為 0.58～0.89。

　　(2)方法術(shù)前常規(guī)抗炎、吸氧、口服西地那非片,多巴胺、多巴酚丁胺[3]改善循環(huán),呋賽米利尿,對重度肺動脈高壓或需要保持動脈導(dǎo)管開放的患兒術(shù)前給予微量輸液泵持續(xù)泵入前列腺素E1,嚴(yán)禁吸氧。手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生呼吸衰竭的予以呼吸機(jī)輔助呼吸。經(jīng)過上述處理后,在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行心臟畸形矯治,應(yīng)用小預(yù)充高質(zhì)量膜肺。全膠體、去白細(xì)胞血、甘露醇預(yù)充;體外循環(huán)前經(jīng)靜脈半量皮質(zhì)激素,余半量加入預(yù)充液;體外循環(huán)平穩(wěn)起步與平穩(wěn)停機(jī),緩慢降、復(fù)溫;低溫低流量灌注(20～28℃,30～80ml.Kg.min);快速改良超濾,超濾量50～60ml/Kg,HCT0.35～0.40,時間 ≮15min;術(shù)中注意保護(hù)心肌,縮短心肌缺血缺氧時間。8例側(cè)開胸行單純PDA結(jié)扎術(shù)3例,主動脈弓狹窄(COA)合并PDA3例,主動脈弓離斷 (IAA)合并PDA2例,其余均在低溫低流量灌注下行心內(nèi)直視一期手術(shù)。術(shù)后立即送入重癥監(jiān)護(hù)室,輻射臺保暖,采用有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓,術(shù)后給予力月西、萬可松肌松劑,予多巴胺、多巴酚丁胺、硝普納、前列腺素E1、米力農(nóng)、予以siemens300A呼吸機(jī)(可以使用一氧化氮)。監(jiān)測血?dú)夥治?保持適當(dāng)過度通氣,PH7.45,二氧化碳分壓(PaCO2)30mmhg左右,根據(jù)肺高壓改善的程度,口服西地那非片的時間長短不一。

　　2護(hù)理

　　(1)術(shù)前護(hù)理術(shù)前積極控制呼吸道感染,術(shù)前常規(guī)抗炎、吸氧、口服西地那非片,多巴胺、多巴酚丁胺改善循環(huán),呋賽米利尿,降低肺動脈壓。術(shù)前上呼吸道因和氣管內(nèi)積痰發(fā)生阻塞,以及反射性支氣管痙攣,粘液分泌紊亂和清除障礙,容易發(fā)生肺不張、肺炎、肺水腫等并發(fā)癥。目前我院臨床常規(guī)采用以下方法。定時超聲波霧化,此種霧化霧滴較大,應(yīng)根據(jù)患兒病情合理調(diào)節(jié)霧量大小及吸入時間,以免加重肺部負(fù)擔(dān)。刺激咳嗽,痰液粘稠不易咳出或咳嗽反射差的患兒,可按壓胸骨上凹刺激咳嗽排痰。

　　(2)叩背傳統(tǒng)的叩擊方式是將手固定成背隆掌空的杯狀,以手腕的力量叩擊患者背部,現(xiàn)我科室是利用廢棄的一次性麻醉面罩作為叩擊工具,以一定的頻率、節(jié)律反復(fù)叩擊痰液阻塞肺斷的相應(yīng)胸壁,使粘液分泌物松動,利于吸出。以上叩擊方法不可在裸露的皮膚上進(jìn)行;叩擊力量以不使病人感到疼痛為宜;肺部叩擊不可在肺部以下、脊柱或乳房上進(jìn)行,以免發(fā)生軟組織損傷。

　　(3)無創(chuàng)氣道物理排痰的護(hù)理利用美國生產(chǎn)的G5振動排痰機(jī)[4],根據(jù)患兒的病情體重選擇合適的時間5～20分鐘。頻率,一般嬰幼兒為 0～30Hz、成人為0～60Hz。胸廓叩擊或振動排痰,改善了粘膜纖毛間的相互作用及氣--液間的相互作用,從而改善纖毛活動,促進(jìn)排痰。部分患兒存在呼吸衰竭,術(shù)前及時給予呼吸機(jī)輔助呼吸;以增加心肌的能量儲備,進(jìn)一步為手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

　　3術(shù)后護(hù)理

　　(1)人工氣道的護(hù)理術(shù)后患者安全返回ICU,氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,即刻聽診以確認(rèn)插管在氣道內(nèi);妥善固定,測量插管外口距門齒的距離,做好標(biāo)記并記錄;拍攝床頭胸片以確定插管的位置。一般插管前端在第2胸椎下或第3胸椎上緣水平。

　　(2)觀察調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù),本院一般采用西門子300A型呼吸機(jī)(可使用一氧化氮[5]:一氧化氮是內(nèi)皮細(xì)胞衍化血管舒張因子,具有選擇性擴(kuò)張肺血管的作,降低肺血管阻力,調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能,參與全身神經(jīng)體液調(diào)節(jié)和免疫,改善低氧血癥)定壓SIMV+PSV,PSV+CPAP,PEEP,使肺的順應(yīng)性增大,改善低氧血癥。過度通氣使PCO2維持在30mmHg左右,有利于擴(kuò)張肺血管,降低肺動脈壓力,定時記錄各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)。根據(jù)血?dú)獾那闆r隨時調(diào)整,原則每次調(diào)節(jié)不超過兩個參數(shù)為宜,病情穩(wěn)定后盡早脫離呼吸機(jī)。目前提倡側(cè)俯位機(jī)械通氣,早期快速撤離呼吸機(jī)。

　　(3)鎮(zhèn)靜術(shù)后早期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑使患兒處于安靜狀體,避免因躁動而誘發(fā)肺動脈高壓危象。

　　(4)保持氣管插管通暢根據(jù)肺部聽診情況及臨床征象隨時進(jìn)行吸痰。缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的不良反應(yīng)之一,防止氣管內(nèi)吸痰引起的缺氧,分別在吸痰前、中、后分別給予高濃度(100%)1～2MIN,可以增加肺泡-肺毛細(xì)血管的氧濃度梯度,促進(jìn)氧合,防止肺泡氧分壓在吸引時降至基線以下。

　　4人工氣道吸痰護(hù)理

　　(1)霧化吸入吸痰前予以普米克令舒霧化吸入,時間約5分鐘。我科使用的是配有超生霧化發(fā)生器的PB840型呼吸機(jī),其優(yōu)點(diǎn)是霧滴直徑約為1～0.5μm,利于藥物吸收,能起到很好的濕化、化痰的作用,尤其適用于痰液粘稠而又咳嗽無力的患兒。霧化后予以振動排痰。效果更佳。

　　(2)吸痰吸痰前給與純氧通氣2分鐘,提高氧的儲備;予以鎮(zhèn)靜劑或肌松劑,使患兒保持安靜狀態(tài),避免因吸痰引起肺動脈高壓危象。吸痰時按照四步吸痰法進(jìn)行:①將頭擺好于正中體位開始吸痰;②將頭偏向右側(cè),助手同時將左側(cè)肩膀向下壓,拉直氣道吸痰;③與2相反;④再將頭擺回正中位吸痰。肺動脈高壓的患兒,吸痰時間<10秒為宜。吸痰動作要求輕柔,痰液粘稠者,可用0.45%NACI無菌溶液氣道內(nèi)滴入,嬰幼兒每次不超過0.5ML、年長兒每次不超過1.ML。吸痰過程中密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀的各項(xiàng)指標(biāo),并保持高濃度氧的供給。吸痰后再次給與純氧通氣,同時聽診評估吸痰效果,15分鐘后測血?dú)夥治觥３霈F(xiàn)肺動脈高壓危象,即刻靜脈注射肌松劑,并給與純氧通氣。

　　(3)操作注意事項(xiàng)吸痰時遵守?zé)o菌操作,防止污染和醫(yī)源性肺部感染,操作人員戴一次性無菌手套及口罩,使用一次性吸痰管.吸痰時注意動作輕柔,防止過度刺激患兒。吸痰時間每次10～15秒,臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)過多反復(fù)抽吸會刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多。常規(guī)吸痰管插入深度以遇到阻力為佳,但深部吸引可引起組織損傷及炎癥,肉芽組織形成而導(dǎo)致氣管狹窄、肺氣腫、肺不張。因此,應(yīng)提倡淺表吸痰法,吸痰管插入深度以不超過氣管導(dǎo)管和接頭總長度1cm 為宜。

　　(4)人工氣道吸痰操作后的護(hù)理評估患兒舒適安靜與呼吸機(jī)同步;SpO2較吸痰前相比有上升>2%;氣道壓力下降>3cmH2O;聽診雙肺痰鳴音減弱或消失;血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意。

　　5拔管后呼吸道護(hù)理

　　(1)霧化吸入與咳嗽、吸痰拔管后第一次常規(guī)使用0.45%Nacl5ml加普米克令舒氧氣霧化吸入,以后使用超聲霧化液與上述霧化交替進(jìn)行,而氧氣霧化吸入可以均勻完全、快速地吸收,它以面罩的形式在霧化的同時液吸入氧氣,有利于患兒安靜的接受治療。另外反復(fù)的吸痰刺激導(dǎo)致患兒的支氣管痙攣,加重缺氧,目前提倡用誘發(fā)性排痰的方式,必要時再給予吸痰。

　　(2)體位拔管后將患兒床頭抬高,提倡定時改變患兒的體位,起到體位引流的作用;加強(qiáng)拍背和震動按摩法。

　　6小結(jié)

　　先天性心臟病伴肺動脈高壓的患兒,往往心肺功能比較差,易出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留、心衰等情況。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對肺的保護(hù)、呼吸道及時清理是改善肺部通氣,維護(hù)心臟功能的重要措施,也是減少肺部并發(fā)癥、縮短術(shù)后的機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)時間、降低死亡率、恢復(fù)患兒健康的關(guān)鍵。

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