骨結(jié)核簡介

　　骨結(jié)核大多是由肺結(jié)核繼發(fā)的。但也有患者沒有肺結(jié)核病史，屬于結(jié)核菌的隱匿性感染。結(jié)核菌核大多首先發(fā)生在肺部，在肺部感染后通過血液的傳播可以到全身很多系統(tǒng)去，可以導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、消化系統(tǒng)結(jié)核等。所以骨結(jié)核不是單純的病變，是全身疾病在局部的表現(xiàn)。

　　骨結(jié)核診斷

　　骨結(jié)核早期診斷比較困難，應(yīng)根據(jù)病史、體征、影像學(xué)、結(jié)核菌培養(yǎng)、病理組織、血檢查，流行病學(xué)等資料進行綜合分析診斷。

　　(一)病史

　　1.骨關(guān)節(jié)結(jié)核起病多較緩慢

　　全身癥狀隱蔽，病人可有低熱、倦怠、盜汗、食欲減退和消瘦等。僅有少數(shù)病例除上述癥狀外呈現(xiàn)急性發(fā)作，高熱39度左右，易于其他急性感染混淆。既往或現(xiàn)在同時有肺結(jié)核、胸膜炎、淋巴結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核等者，與結(jié)核病人有密切接觸史或者家族有結(jié)核病患者等，將有助于診斷。

　　2.局部癥狀與體征

　　(1)功能障礙

　　通常病人的關(guān)節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關(guān)節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關(guān)節(jié)下垂位，肘關(guān)節(jié)半屈曲位。髖關(guān)節(jié)屈曲位，踝關(guān)節(jié)足下垂位。頸椎結(jié)核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結(jié)核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心蹲拾物等特有的姿勢。

　　(2)腫脹

　　四肢關(guān)節(jié)結(jié)核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關(guān)節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關(guān)節(jié)多呈梭形。脊柱結(jié)核因解剖關(guān)系，早期體表可無異常發(fā)現(xiàn)，隨著病變發(fā)展，椎旁膿腫增大并沿肌肉間隙移行至體表，寒性膿腫可出現(xiàn)于頸部、背部、腰三角、髂凹和腿根部等。如膿腫移行至體表，皮膚受累，可見表皮潮紅，局部溫度也可增高，有的甚至穿破皮膚形成竇道。同時病人多出現(xiàn)低熱，局部疼痛加重。寒性膿腫出現(xiàn)時有助于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。

　　(3)疼痛

　　初期局部疼痛多不明顯，待病變發(fā)展刺激或壓迫其鄰近的神經(jīng)根，如腰椎結(jié)核的出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛;腰椎結(jié)核刺激或壓迫腰叢神經(jīng)引起腰腿痛;單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時疼痛加重，往往這時才引起病人的注意。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態(tài)，借以起保護作用。當(dāng)病人體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時，疼痛更加明顯，小兒常表現(xiàn)夜啼等。

　　(4)畸形

　　隨著病變發(fā)展，骨關(guān)節(jié)和脊椎骨質(zhì)破壞，上述特有的姿勢持續(xù)不變且進一步發(fā)展，關(guān)節(jié)活動進一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結(jié)核多出現(xiàn)成角后凸畸形。

　　(二)實驗室檢查

　　1.血常規(guī)

　　病人常有輕度貧血(10克%以下)，多發(fā)病灶或長期合并繼發(fā)感染者，可有較嚴(yán)重貧血。10%病例白細(xì)胞計數(shù)可增高，混合感染者白細(xì)胞計數(shù)明顯增加。

　　2.血沉

　　在病變活動期一般血沉都加速，但也可正常，病變靜止或治愈者血沉將逐漸趨于正常，這對隨診有意義，但是本項檢查非特異性，其他炎癥或惡性腫瘤也可使血沉加快。

　　3.結(jié)核菌素試驗

　　未接種過卡介苗的15歲以下兒童，結(jié)核菌素試驗由陰性轉(zhuǎn)陽性者，說明最近感染了結(jié)核病，由非典型抗酸桿菌感染也可陽性，但反應(yīng)較輕。假陰性可見初病期，或重癥者無變應(yīng)性。而由陽性轉(zhuǎn)為陰性。有報告骨關(guān)節(jié)結(jié)核14%病例本試驗為陰性，因此試驗陰性時不能完全除外活動性結(jié)核包括骨關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　4.結(jié)核菌培養(yǎng)

　　采用改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)約需時3～8周，其陽性率為50%左右。Bactec快速生長平均9天。聚合酶鏈反應(yīng)(pcr)檢測經(jīng)48小時可得結(jié)果，這方法有待進一步完善。

　　5.病理組織檢查

　　采取病理組織標(biāo)本時有報告認(rèn)為在滑膜上取肉芽組織，骨骼上在x線片顯示囊樣病灶處取活體組織，其陽性率高。結(jié)核菌培養(yǎng)和病理組織學(xué)檢查同時進行，互為補充核對，可提高其確診率70%～90%。

　　(三)影像學(xué)檢查

　　迄今X線常規(guī)攝片仍是首選的影像學(xué)診斷手段之一，但少數(shù)病例需要CT、CTM、MRI或ECT檢查，以提高診斷水平。

　　骨關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)上有如下表現(xiàn)

　　1、 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的基本x線表現(xiàn)

　　骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、周圍軟組織腫脹，除合并感染和修復(fù)外，骨質(zhì)硬化少見。

　　2、 骨關(guān)節(jié)結(jié)核典型的CT表現(xiàn)

　　多發(fā)骨破壞，邊緣環(huán)繞骨硬化緣，冷膿腫形成，部分膿腫邊緣可見鈣化，增強后見邊緣環(huán)行強化(稱之為“邊緣”征);軟組織內(nèi)形成鈣化及死骨。

　　3、 脊柱結(jié)核典型的MRI表現(xiàn)

　　椎體骨質(zhì)破壞和椎體骨炎，椎間隙破壞，裂隙樣強化，椎旁及硬膜外膿腫，增強后膿腫壁呈環(huán)行強化，后縱韌帶呈線條樣強化 。

　　骨結(jié)核病理

　　祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨癆是由于正氣虛虧，筋骨傷損，氣血失和，蓄結(jié)瘀聚化為痰濁，流注骨骼關(guān)節(jié)而發(fā)。

　　(一)正氣虛虧

　　腎主骨、藏精、生髓。腎虛則失去精氣的滋養(yǎng)，其正氣下降，易受外邪侵犯。兒童稚陰稚陽之體，氣血、肝腎之氣未盛，或因先天稟賦不足，肝腎虧虛，后天疏于調(diào)養(yǎng)，則更致髓弱骨嫩;成人后天失調(diào)，傷及脾胃，或因房事過度、遺精帶下， 則使腎虧髓虛骼空，皆可導(dǎo)致人體正氣虛弱，經(jīng)脈澀滯，液聚日久成痰濁，流注于骨關(guān)節(jié)而發(fā)病。

　　(二)筋骨傷損

　　幼兒筋弱骨嫩，若太早強坐，或因閃挫跌撲，筋骨受損，氣血失和，外邪乘機客于經(jīng)絡(luò)，以至氣血淤滯，蓄積為痰濁，凝聚骨與關(guān)節(jié)而發(fā)病。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)結(jié)核屬繼發(fā)病變,其原發(fā)病變90%以上在肺和骨膜，少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)結(jié)核。當(dāng)結(jié)核桿菌侵入骨關(guān)節(jié)，所引起的局部病理變化與其他部位的結(jié)核病變相似，分為滲出期、增殖期、干酪期三期;其后根據(jù)治療與否，可出現(xiàn)病變縮小愈合或病變發(fā)展擴大兩種情況。

　　骨結(jié)核病因

　　其病因多為正氣虛弱，筋骨局部傷損。

　　骨結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的化膿性破壞性病變。祖國醫(yī)學(xué)因其病發(fā)于骨或關(guān)節(jié)，消耗氣血津液，致使后期形體嬴瘦，正氣衰敗，纏綿難愈，故名骨癆。又因本病成膿之后，可流竄他處形成寒性膿腫，破潰后膿液中伴敗絮狀痰樣物，故又名流痰。本病多見于前兒童和青少年。大多數(shù)病人年齡在30歲以下。10歲以下，特別是3-5歲的學(xué)齡兒童發(fā)病率最高。發(fā)病部位多數(shù)在負(fù)重大、活動多、容易發(fā)生勞損的骨或關(guān)節(jié)。發(fā)病于脊柱繁榮骨癆最多，約占所有骨癆的一半，其次是膝、髖、肘、踝等關(guān)節(jié)。四肢張骨干、胸骨、肋骨、顱骨等則很少發(fā)病。

　　骨癆在清代以前的文獻中，大多混淆在陰疽、緩疽、流注、鶴膝風(fēng)等病癥中。直到清代，才逐步，明確地把它從陰疽、緩疽等病癥中區(qū)分出來，并以“痰”命名之。如清·《瘍科心得集?辨附骨疽?附骨痰?腎俞虛痰論》曰“附骨痰者，亦生于大腿之側(cè)骨上，為純陰無陽之證，小兒三歲、五歲時，先天不足，薩那陰虧損，又或因有所傷，致使氣不得上升，血不得行，凝滯經(jīng)絡(luò)，乃刺破后，膿水清稀，或有豆腐花塊隨之而出，腫仍不消，元氣日衰，身體縮小，而顯雞胸鱉背之象 。清.《醫(yī)門補要. 腰痛日久成龜背痰》、晚清.《外證醫(yī)案匯編?卷三?流痰附論》對骨癆的病因病機進一步作了較詳細(xì)的論述，明確指出“痰”因正虛之體，遭外邪入侵和損傷而發(fā)。

　　現(xiàn)代一些將病變在骨骼的骨癆稱之為骨結(jié)核，病變在關(guān)節(jié)的骨癆稱為關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　骨結(jié)核類型

　　從中醫(yī)角度分

　　熱毒型、虛寒型、毒滯血淤型。

　　1 ﹑喜涼惡熱，患部紅腫疼痛，朝輕暮重，膿包處按之有波動感，膿汁黃臭，脈象滑、散、舌紅，為熱毒型。

　　2 ﹑周身消瘦，面色無華，局部發(fā)涼，不紅不熱，膿稀量多，可沿松疏組織流注到遠離病灶的地方，形成竇道，潰口入不愈合，脈象沉細(xì)，舌質(zhì)白膩，為虛寒型(主要形式)。

　　3 ﹑局部膚色暗紅，有瘀血點，固定性疼痛如針扎，并多呈持續(xù)性，患部活動受限，脈象沉澀，舌質(zhì)暗紫，為毒滯血淤型。