目前對RA診斷沒有特異性指標(biāo)，RF因子及X線征象雖具有重要診斷意義，但并非RA特有，正確的診斷仍建立在對整個病情的綜合判斷，并需在認(rèn)真地排除非RA關(guān)節(jié)病之后，方可確立。1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)提出的修定標(biāo)準(zhǔn)被廣泛地采用，收錄如下。

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987)

　　定義

　　注釋

　　1. 晨僵

　　關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程≥6周)

　　2. 3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎

　　醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起) (病程≥6周)

　　3.手關(guān)節(jié)炎

　　腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹 (病程≥6周)

　　4.對稱性關(guān)節(jié)炎

　　兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱) (病程≥6周)

　　5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

　　醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)

　　6.類風(fēng)濕因子陽性

　　任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5%

　　7.放射學(xué)改變

　　在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣

　　以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　這個標(biāo)準(zhǔn)對美國病人敏感性93%，特異性90%，也就是說，嚴(yán)格按照這個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，仍會有7%可能漏診，10%可能誤診。我國的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情較美國人輕，標(biāo)準(zhǔn)中第1條及第2條對我國人不盡符合?？蓞⒄請?zhí)行。

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是慢性病，病程長、病情變化較大，具體的治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)病情及病期判斷分別作出。判斷病情輕重的指標(biāo)，習(xí)慣以下表為準(zhǔn)。

　?、?晨僵至少持續(xù)l小時。

　?、? 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)同時腫脹或有積液。這些關(guān)節(jié)包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)受損而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)常不受累，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征之一。約80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有腕部多間隙受累，尺骨莖突處腫脹并有觸痛和背側(cè)伸肌腱鞘有腱鞘炎，這些都是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期征象。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的足部關(guān)節(jié)也常受累。跖趾關(guān)節(jié)常發(fā)生炎癥，而遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)很少受累。跖骨頭向足底半脫位時可形成足趾翹起來的畸形)。

　?、?掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)中至少有1個關(guān)節(jié)腫脹或有積液。

　?、?在2項(xiàng)所列舉的關(guān)節(jié)中，同時出現(xiàn)對稱性腫脹或積液的關(guān)節(jié)。

　?、?皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

　?、? 類風(fēng)濕因子陽性(滴度>1：32、所用方法在正常人群中的陽性率不超過5%、90%的RA患者的RF滴度為1：256，高滴度RF對RA來說相對較特異)。

　?、?手和腕的后前位X線照片顯示有骨侵蝕狹窄或有明確的骨質(zhì)疏松。

　　第2～5項(xiàng)必需由醫(yī)師觀察認(rèn)可。第l～4項(xiàng)必需持續(xù)存在6周以上(≥6周)。此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為91-94%，特異性為88%～89%。

　　可能類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需上述項(xiàng)目中的3項(xiàng)，(1)～(5)項(xiàng)中至少有1項(xiàng)。其關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。

　　可疑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需下列各項(xiàng)中的2項(xiàng)，而且關(guān)節(jié)癥狀的持續(xù)時間應(yīng)不少于3周：① 晨僵。② 壓痛及活動時痛(為醫(yī)生所看到)，間歇或持續(xù)至少3周。③ 關(guān)節(jié)腫脹的歷史或所見。④ 皮下結(jié)節(jié)(為醫(yī)生所看到)。⑤ 血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽性。⑥ 虹膜炎(除非在兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，否則價(jià)值可疑)。

　　評介：典型病例診斷并無困難。大多數(shù)病例可參考美國的分類標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)非100%地特異及敏感，故醫(yī)生的鑒別判斷至為重要，例如無論如何不能簡單地把有關(guān)節(jié)痛及類風(fēng)濕因子陽性的患者即與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劃等號，難于診斷者是早期、輕型、不典型病例。為此及時進(jìn)一步綜合檢查如影象檢查(如無經(jīng)濟(jì)困難，CT片及磁共振片較普通X線片更敏感)，滑液檢查、滑膜活檢都是必要的。

　　滑液檢查：滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

　　滑膜活檢：具有下述滑膜病理學(xué)改變中的三個或更多：明顯的絨毛增生;表層滑膜細(xì)胞增生及呈柵欄狀;明顯的慢性炎細(xì)胞(主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞)浸潤及形成淋巴結(jié)的趨勢;表層或間質(zhì)內(nèi)致密的纖維素沉積;灶性壞死。

　　類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：皮下結(jié)節(jié)中的組織學(xué)改變應(yīng)顯示中心區(qū)細(xì)胞壞死灶，圍繞著柵欄狀增生的巨噬細(xì)胞及最外層的慢性炎癥細(xì)胞浸潤。

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷

　　RA33/36抗體

　　30%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有抗 RA33/36抗體(抗原為分子量33000多肽)。最初報(bào)告具高度特異性，但以后發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡亦可陽性。值得注意的是此抗體似可助早期診斷。國內(nèi)研究敏感性34.1%，特異性89.8%。

　　Sa抗原抗體體系

　　發(fā)現(xiàn)42.7%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有一抗50kD及55kD(前者脾、胎盤抗原皆含有，后者只存在于胎盤抗原)多助抗體，稱為Sa抗原抗體體系。據(jù)報(bào)告此抗體高度特異達(dá)99%，不少病人起病后最初幾個月即呈陽性，抗體效價(jià)隨治療后下降。國內(nèi)研究敏感性38%，特異性91.6%。

　　抗角化上皮抗體(antikerrantinized epithelium antibody,AKA)

　　抗角化上皮抗體IgM陽性染色無特異性，但I(xiàn)gG陽性染色很特異，陽性率見于50%～60%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，而正常對照及其他疾病對照只0～5%陽性，特異性達(dá)95%～100%。重要的是類風(fēng)濕因子陰性的患者34%本抗體陽性，故有助診斷。國內(nèi)研究敏感性44%，特異性89%。

　　抗核周圍因子抗體

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中雖80%陽性，但特異性低，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等也可陽性。在類風(fēng)濕因子陰性的患者中40%陽性，故仍有一定診斷幫助。

　　以上所述抗體中有兩項(xiàng)同時陽性者，國內(nèi)研究91.3%可確診。上述諸抗體除類風(fēng)濕因子外，致病意義不清楚，甚至對抗原也不全了解，有待進(jìn)一步研究。

　　活動性和緩解判斷

　　判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性的項(xiàng)目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度，以及急性炎癥指標(biāo)(如血沉、C反應(yīng)蛋白和血小板)等。

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有

　?、?晨僵時間低于15分鐘。

　?、?無疲勞感。

　?、?無關(guān)節(jié)痛。

　?、?活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛。

　?、轃o關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。

　　⑥ 血沉(魏氏法)女性小于30mm/小時，男性小于20mm/小時。

　　符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解;有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。